장학구분 (○)	성적우수				예·체능								정보통신
신 청 인 (본 인)	성 명	(한글) (한자)
	주민등록 번 호										자택번호
											휴 대 폰
	장애종류										장애등급
	주 소	(우편번호)
		구 분		①자택 ②친지 ③하숙 ④자취 ⑤기숙사 ⑥기타( )
보 호 자	성 명			관 계						직 업		(직장명) (직 위)
	주 소
	월 수 입	천원				재산정도			동산: 천원/부동산: 천원
학비조달 방 법	조 달 내 용					타 장학금 수혜여부(해당자에 한함)
	본인,부모,형제자매,친지기타( )					장학회명								장학금액		천원
소속학교	학 교		학과 학년 (12년 기준)
	학 번									전화번호
	직전 학기 성적 (백분율로 표기)									F A X
	주 소		(우편번호)
본인은 귀 원이 시행하는 2012년도 쌍용곰두리장학생 선발에 소정의 서류를 갖추어 신청합니다. 201 년 월 일 신청인(본 인) 인 추천학과(교)장 인 한국장애인개발원장 귀하

2012년도 쌍용곰두리장학생 지원신청서

학  교 :                                   성  명 :               인

＜ 자 기 소 개 서 ＞

소속 및 직위 :                            성   명 :               인

＜ 추 천 인 소 견 서 ＞

개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서

한국장애인개발원에서는 장학생모집 및 선발, 장학생 관리와 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제3자 제공을 하고자 합니다. 다음 사항을 충분히 읽어보신 후, 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 본원에서 실시하는 쌍용곰두리장학생 선발을 목적으로 지원신청서의 성명 등 아래와 같이 분류되는 개인정보를 수집하며 타 장학금 중복수혜확인을 위해 한국장학재단에 고유식별정보가 제공되며 다른 목적으로 이용하거나 제공하지 않습니다.

구분	수집 및 이용 정보	수집 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
고유식별정보	주민등록번호	본인식별절차 중복수혜방지확인	장학생 지원신청서 접수일로 부터 5년
일반정보 (필수정보)	성명 등 22개 항목	장학생 선발 및 공지사항, 서비스 정보의 제공

2. 지원신청서는 폐쇄된 장소에 잠금 장치를 하여 보관하고, 장학사업과 관계없는 임직원이나 외부인은 접근이 불가하도록 합니다.

3. 보존기한이 지난 지원서는 신속히 파기 합니다.

4. 귀하는 지원신청서에 기재된 개인정보의 수집 또는 이용 · 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 일반정보(인적 사항이나 연락처 등의 필수 정보)의 수집 및 이용 동의를 거부할 때에는 선발 과정에서 심사에서 제외되는 불이익이 있을 수 있습니다.

5. 위 1항에서 4항까지의 내용을 충분히 숙지하고 개인정보의 수집 및 이용에 대하여 동의합니다.

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지원자                 (인)