<서식1>

지 원 서

사 진 (3.5cmx4.5cm) ※ 최근 6개월 이내 촬영한 사진 부착							※응시번호		공란
		성명	한 글				생 년 월 일		. . .
			한 자				성 별		남 / 여
		주 소
		연 락 처			(자택) (휴대폰)
학력사항	학교명			재학기간		졸업 등				전공(학위)
	고등학교			∼		졸업/수료
	대학교			∼		졸업/수료
	대학원			∼		졸업/수료
경력	기 간( 년 월 일)					근 무 처				직종
	~ ( 년 월 일)
	~ ( 년 월 일)
	~ ( 년 월 일)
	~ ( 년 월 일)
	~ ( 년 월 일)
교원자격 및 면허	취득년월일				자 격 · 면 허 명			시 행 기 관
	. . .
	. . .
	. . .
	. . .
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2022년 월 일 성 명: □ 경상북도청도교육지원청교육장 귀하

<서식2>

자 기 소 개 서

○ 성    명:

○ 생년월일:

【작성요령】

1. 자유롭게 기재

2. 분량은 A4용지 2매 이내, 워드프로세서(휴먼명조 13P, 줄간격 160)로 작성

2022.     .      .

작  성  자                        (서명)

<서식3>

성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 교육기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」제29조의3에 따른 아동학대 관련 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
청도경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

<서식4>

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <개정 2021. 6. 30.>
장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서
대상자	성 명	한글	자국어
		한자	영문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 「장애인복지법」 제59조의3제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2제1항에 따른 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 날인)
청도경찰서장 귀하
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

<서식5>

서 약 서

본인은 경상북도청도교육지원청교육장과「계약제교원 채용계약」을 체결함에 있어 유관기관을 통한 결격사유조회에서 채용 결격사유가 발생할 경우 계약취소됨을 조건으로 계약함을 서약합니다.

20   .    .    .

성       명:           (서명)

생 년 월 일:

주       소:

경상북도청도교육지원청교육장 귀하

<서식6>

< 호봉획정을 위한 경력기간 합산신청서 >

소 속:

과 목:

성 명:

([  ]공무원경력, [  ]군복무경력, [  ]유사경력)

업체명	직종 및 직급	경 력 기 간 (연․월․일)			면직일	승급제한사유 및 승급제한기간 (연․월․일)	비 고
		부터	까지	기간
							예시) 상향인정
							예시) 추가
｢공무원보수규정｣ 제8조 및 제9조제2항의 규정에 의하여 초임호봉의 획정과 새로운 경력을 합산하고자 경력증명서를 첨부하여 신청합니다. 첨부 : 경력증명서(병적증명서) 부. 년 월 일 신청인 인 경상북도청도교육지원청교육장 귀하