[서식1]

「대학연계 특수교육대상학생 교육활동 지원」신청서

학교명/대학						학년/학번
성명(성별)	(남 / 여)					생년월일
연락처						이메일
현재 거주지역	(구, 동까지 기재) ※ 학교 배정 시 참고할 실거주지 기재(기숙사 거주 시, 기숙사 소재지 기재)
희망지역	구분	1순위		2순위	3순위		4순위			5순위
	예	서구		강서구	북구		수영구			연제구
	※중구, 서구, 동구, 영도구, 부산진구, 동래구, 남구, 북구, 해운대구, 사하구, 금정구, 강서구, 연제구, 수영구, 사상구, 기장군 중 희망 지역 1~5순위 기재
희망 기간	2023년 월 일 ~ 월 일
봉사활동 가능 요일 및 시간	요일		시간						비고
	월		: ~ : (1일 시간)
	화		(예) 08:30 ~ 13:30(1일 5시간)
	수
	목
	금
	▫활동이 가능한 요일에만 기재(시간은 1일 봉사가능 최대 시간 기재) ▫활동 시간은 교육봉사(또는 사회봉사) 시간으로 인정 가능
성범죄경력 및 아동학대 관련 범죄 전력	(현재 이력) □ 유 □ 무 ※ 성범죄경력 및 아동학대 관련 범죄 전력이 있을 시, 교육기관 배치 불가
	(조회 동의) □ 유 □ 무 ※ 봉사자로 선정된 이후, 교육청 또는 학교에서 성범죄경력 및 아동학대 관련 범죄 전력 조회 예정
상기 본인은 2023학년도 「대학연계 특수교육대상학생 교육활동 지원」 봉사자로 지원합니다. 2023년 월 일 지 원 자 (서명 또는 인)

[서식2]

개인정보 수집·이용 동의 및 정보 보안 서약서

부산시교육청과 대학이 협력하여 시행하는 「대학연계 특수교육대상학생 교육활동 지원」과 관련하여 개인정보보호법 제15조, 제16조에 따라 다음 항목을 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다.

1. 개인 정보 수집 및 이용 동의

업무명

개인정보 수집ㆍ이용 동의

봉사활동

참여 지원

1. 수집 및 이용 목적: 봉사활동 매칭 및 활동 지원

2. 수집 항목: 학교명, 성명, 전화번호, 계좌번호(통장사본)

3. 보유 및 이용 기간 : 봉사활동 참여 종료 시 까지

4. 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있으며, 미동의 시 봉사활동 참여자로 신청되지 않습니다.

개인정보 수집 및 이용 동의	□예 □아니요

봉사활동

홍보

1. 수집 및 이용 목적: 봉사활동 대외 홍보

2. 수집 항목: 학교명, 성명, 봉사활동 모습

3. 보유 및 이용 기간 : 봉사활동 종료 시 까지

4. 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있으며, 미동의 시 봉사활동 참여자로 신청되지 않을 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용 동의	□예 □아니요

2. 정보 보안 서약

업무명

정보 유출 관련 서약 동의

정보유출 관련 서약

1. 서약 내용: 봉사활동 중 알게 된 특수교육대상 학생의 개인정보 및 학교 교육활동 정보 등에 대하여 외부로 유출하지 않을 것에 동의합니다. 유출 시 민·형사 상의 책임을 질 것을 서약합니다.

2. 정보유출 관련 서약 동의를 거부할 수 있으며, 미동의 시 봉사활동 참여자로 신청되지 않습니다.

정보유출 서약 동의	□예 □아니요

2023년     월      일

성      명 :              (서명 또는 인)

부산광역시교육감 귀하

[서식3]

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 ○○기관(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]