실습생 프로파일(신청서 겸용)

1. 인적사항

(사진) jpg파일 별도첨부	성 명		성 별		생년월일
	소 속	대학교(원)		전공(학과)		학년
	주 소
	전화번호	집:			핸드폰:
	E-mail				지도교수명

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수
인간행동과 사회환경			사회복지실천론			사회복지실천기술론
지역사회복지론			사회복지정책론			사회복지행정론
사회복지법제론			사회복지조사론			상기 자격시험 필수교과목 중 4과목이상 이수해야 신청가능
사회복지개론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습
사회복지자료분석론			가족상담및가족치료			사례관리론
사회복지와인권
복수전공, 편입사항 (√)			복수전공( ), 편입( ) / 주전공(이전전공)과목 :

3. 경력(실습, 자원봉사, 대외활동, 사회복지 관련 활동 등)

구 분	기 관	기 간	활동내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 본 실습 기관을 선택한 이유

6. 실습을 통해 성취하고자 하는 목표

7. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

8. 자신이 되고 싶은 사회복지사의 모습

9. 실습기관, 실습지도자에게 바라는 점

위와 같이 지산종합사회복지관에 사회복지현장실습을 신청하고자 합니다.

2025년   월    일

신청인               (서명)

지산종합사회복지관장 귀중

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서(실습생모집)

지산종합사회복지관은 사회복지 현장실습을 위한 개인정보 수집·이용을 위하여 개인정보보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용에 대한 동의

수집·이용 목적	사회복지 현장실습 교육진행 및 평가, 지역사회 및 이용자의 안전한 기관 이용
수집항목	필수 : 성명, 생년월일, 성별, 주소(e-mail), 연락처, 학교, 학년, 실습생 프로파일 등
보유 및 이용기간	5년 (단, 정보제공자의 요청에 따른 즉시 파기 원칙 적용)
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■ 위와 같이 개인정보를 수집·이용에 있어 동의하십니까?
동의함		□	동의하지 않음	□

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개인정보를 제공받는 자		해당 대학, 한국사회복지사협회, 국가 및 지자체, 공공기관
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적		실습지도 및 실습생 평가, 지역사회내 안전한 기관 이용
제공하는 개인정보의 항목		성명, 연락처, 주소, 생년월일, 실습이수 시간
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유기간		5년 (단, 정보제공자의 요청에 따른 즉시 파기 원칙 적용)
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동의함	□		동의하지 않음	□

■ 사진/영상 활용에 대한 동의

활용 목적		실습지도 진행 및 평가, 지역사회 및 관계기관 홍보 자료
활용 항목		실습 활동 사진·영상
보유 및 이용기간		5년(단, 정보제공자의 요청에 따른 즉시 파기 원칙 적용)
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■ 위와 같이 사진/영상 활용에 있어 동의하십니까?
동의함	□		동의하지 않음	□

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2025년      월      일         성명               (서명)