실습 신청서 (2page 이내로 작성)

1. 실습 신청자 기본사항                             신청일자 : 2025년   월    일

성 명			성 별			생년월일
소속 및 학년	학교 학년
거주지(시군구)
연 락 처				E-Mail
자원봉사 활동경력 (해당자만기재)	- - -
실습경력 (해당자만기재)	실습기간	년 월 일 ~ 월 일 ( 시간)
	실습기관

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
※음영부분의 경우 필수과목으로 4과목이상 이수해야 실습신청이 가능함
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

2. 다음은 실습 신청자에 대한 이해를 돕기 위한 질문입니다.

1) 자신을 소개해 주세요.

2) 초록우산 울산지역본부 실습에 지원한 동기는 무엇인지 적어주세요.

3) 이번 실습을 통해 얻고자 하는 것은 무엇인지 작성해 주세요.

4) 사회복지전공자로서, 향후 사회복지사가 되는데 어떤 강점을 가지고 있는지 적어주세요.

개인정보 수집 및 이용 동의서

성    명

□남  □여

생년월일

연 락 처

상기인은 개인정보 제공 및 활용과 관련하여 아래의 사항에 대해 다음과 같이 동의합니다

1. 초록우산은 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

-2024년 하계 사회복지현장실습생 선발을 위한 본인확인

2. 초록우산은 위의 목적을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

-필수항목: 이름, 성별, 생년월일, 소속, 주소, 이메일

-선택항목: 자원봉사 활동경력, 실습경력, 성장과정 및 가치관 등 개인정보

3. 초록우산은 아래의 이유로 명시한 기간 동안 수집된 개인정보를 보존합니다.

-내부방침에 의한 정보보유 사유 (*보존이유: 정보주체의 실습경력 증명 / *보존기간: 기관 문서보존연한)

4. 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 초록우산에서 제공하는 서비스가 제한됩니다.

-제한되는 서비스: 2024년 하계 사회복지현장실습 참여

동의함 □  /  동의안함 □ /  성명:               (서명)

초록우산은 2024년 하계 사회복지현장실습생 선발을 위해 상기인의 성장과정, 가치관 등에 대한 정

를 수집합니다.

이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 동의 거부 시 사회복지현장실습 참여가 제한될 수 있습니다.

(보존기간: 기관 문서보존연한)

동의함 □  /  동의안함 □ /  성명:               (서명)

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SMS(문자)	전화	이메일	우편
□	□	□	□

동의함 □  /  동의안함 □ /  성명:               (서명)

신청인 :                     (인)

2025년    월    일

초록우산 울산지역본부 귀중