사회복지현장실습 신청서

1. 인적사항

※사진은 jpg, png 파일로 별도 첨부	실습생명		성별		생년월일
	소속	대학교 과 학년
	실습담당교수
	주소
	연락처			E-mail
	장애유무			장애유형/등급

2. 이수 전공과목(아래 항목외 전공과목이 있을시 추가작성 가능)

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

구분 (취업,실습,봉사)	기관	기간	내용

3. 경력

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면

2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자에게 바라는 점

위와 같이 대구광역시달구벌종합복지관

2025년 동계 사회복지현장실습에 신청합니다.

2025년    월    일

(인)

대구광역시달구벌종합복지관장 귀하

개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서

대구광역시달구벌종합복지관(이하 ‘복지관’)은 사회복지현장실습 모집과정을 통해 취득한 개인정보에 대해 [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보 수집·이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호인이 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

개인정보 수집·이용에 대한 동의

■ 기본 개인정보 수집·이용

◯ 필수정보 : 성명, 연락처, 주소, 학력사항, 전자우편주소, 실습 및 경력사항

◯ 이용목적 : 수집된 개인정보는 아래 목적을 위해서만 사용되며 목적 외에 어떠한 용도로도 사용되지 않습니다.

- 실습생 서류 심사를 통한 선발

- 사회복지현장 실습 계획, 평가

- 사회복지현장 실습 확인서 발급

■ 개인정보 보유 및 이용기간

- 실습 미확정자: 선발 전형 이후 즉시 파기되어 집니다.

- 실습 확정자: 실습이수 후 5년 보관 후 즉시 파기되어 집니다.

■ 개인정보제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 동의를 거부할 사회복지현장실습 모집 절차과정에 제한을 받을 수 있습니다.

	□동의함 □동의하지 않음

2. 귀하의 실습 활동내용 및 사진이 복지관 소식지 및 홈페이지·SNS 게재, 실습 이후 복지관 자원봉사 참여 활동소개 및 홍보(이메일, 전화, 단문 메시지 등)하는 것에 동의하십니까?

	□동의함 □동의하지 않음

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보보호법에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

년      월       일

확인자                    (인 또는 서명)

대구광역시달구벌종합복지관장 귀하