실 습 신 청 서

○ 성  명:

○ 생년월일:     년     월     일

○ 주소:

○ 연락처:

○ E-Mail:

○ 학교명:

○ 학과/전공:

○ 학년/학기:      학년     학기

○ 실습기간:

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 신청합니다.

신청인(학생명)  :                   인

창녕군장애인종합복지관 귀중

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20   년 　　월　　 일

지원자 :                   (인 또는 서명)