실습신청서

￮ 실습기관 : 달서구신당종합사회복지관

1. 실습생 인적사항

이름		생년월일
소 속 (학교명)		학과/ 전공			학년/ 학기
현주소
전화번호	집 : 휴대폰 :
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습부서	달서구신당종합사회복지관 전 부서
실습분야	지역사회복지사업
실습내용	지역사회에 대한 이해 사회복지관 기능별 사업교육 및 심화실습 사회복지 행정실무에 대한 이해 사회복지프로그램 개발 및 실행, 평가에 대한 이해 사례관리의 실제에 대한 이해, 실습 자원개발프로그램 기획 및 실습
실습기간	2024. 7. 1.(월) - 7. 26.(금) / 총 4주 20일(160시간)

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 동봉합니다.

신청인(성명) :                  (인)

실습생 프로파일

1. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별		생년월일
	소속	대학교(원) 전공 학년
	주소	(우. )
	전화번호	집 : 휴대폰 :
	E-mail

2. 이수 전공과목(*필수 이수과목)

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
*사회복지개론			*인간행동과 사회환경			*사회복지실천론
*사회복지실천기술론			*지역사회복지론			*사회복지정책론
*사회복지행정론			*사회복지법제와 실천			*사회복지조사론
*사회복지현장실습			프로그램개발과평가			가족복지론
가족상담 및 가족치료			교정복지론			국제사회복지론
노인복지론			복지국가론			빈곤론
사례관리론			사회문제론			사회보장론
사회복지역사			사회복지와 문화다양성			사회복지과 인권
사회복지윤리와 철학			사회복지자료분석론			사회복지지도감독론
산업복지론			아동복지론			여성복지론
의료사회복지론			자원봉사론			장애인복지론
정신건강론			정신건강사회복지론			청소년복지론
프로그램 개발과 평가			학교사회복지론			기타( )

3. 경력

구분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

개인정보 수집·이용 동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	신당종합사회복지관 사회복지현장실습 교육과정 참여 시 활용
개인정보의 보유 및 이용기간	3년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 성별, 주소, 연락처, 이메일주소, 최종학력, 생년월일 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 신당종합사회복지관의 사업 참여 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공 받는 자	소속 대학교, 한국사회복지사협회
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	사회복지현장실습 교육과정 참여 및 수료여부 확인
정보의 제공범위	기본 인적사항, 교육과정 참여 및 수료 관련 사항 등
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	3년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 신당종합사회복지관의 사업 참여 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

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2024년    월    일

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