개인정보 수입·이용 동의서

1. 개인정보 수집 및 활용에 대한 동의

개인정보의 수집·이용 목적	사회복지현장실습 지도 교육 및 평가 등
수집하려는 개인정보의 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 학교, 학과, 학년, 전공과목
개인정보의 보유 및 이용기간	5년 (단, 정보제공자의 요청에 따른 즉시 파기 원칙 적용)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 월성종합사회복지관의 사업 참여 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

개인정보 수집 및 활용에 대해     동의함□   동의하지 않음□

2. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

개인정보를 제공받는 자	해당 대학, 한국사회복지사협회, 국가 및 지자체, 공공기관
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	실습지도 및 실습생 평가 등
정보의 제공 범위	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 실습이수시간
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	준영구 (사회복지사업법 2제6조의2 등에 의거)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 월성종합사회복지관의 사업 참여 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

개인정보의 제3자 제공에 대해     동의함□   동의하지 않음□

3. 사진·영상 활용에 대한 동의

활용 목적	실습지도 진행 및 평가, 지역사회 및 기관 홍보 자료
활용 항목	실습 활동 사진 및 영상
보유 및 이용 기간	5년 (단, 정보제공자의 요청에 따른 즉시 파기 원칙 적용)

사진·영상 활용에 대해     동의함□   동의하지 않음□

*개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며,

제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보관리책임자를 통해 열람·정정·삭제를 요구할 수 있습니다.

*「개인정보보호법」제15조, 제17조 및 제22조, 같은 법 시행령 제17조에 따라

위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2024 년      월      일

성명 :              (인)

월성종합사회복지관 귀하