개인정보 수집 · 이용 동의서

출력하시어 내용을 자세히 읽어보시고 동의 여부 √ 표시하시기 바랍니다. 작성날짜와 작성자 성명, 서명 후 스캔하여 제출서류에 첨부해 주시기 바랍니다.

■ 기본 개인정보 수집·이용 (필수)

개인정보의 수집 및 이용목적	사회복지현장실습 신청에 따른 선정 안내, 실습확인서 발급 등
개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 소속학교/학과/학년, 성별, 주소, 연락처, 이메일주소, 이수과목, 경력사항(봉사, 실습내역 등) 등 실습 신청 관련 사항 및 실습 활동 사진 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 구미종합사회복지관의 사업 참여 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

■ 민감정보 수집·이용

민감정보 수집 및 이용 목적	사회복지현장실습 관련하여 학생 정보 습득
수집하는 민감정보 항목	이수과목, 경력, 자신의 강점과 약점, 특기, 실습 활동 사진 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 구미종합사회복지관의 사업 참여 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보 제공받는 자	구미시청, 실습생 재학학교, 실습과 관련한 기관 등(기관방문 등)
개인정보 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	실습관련 서비스 제공
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 구미종합사회복지관에서의 실습이 어려워질 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 의거하여 대상자의 권익 보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

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2024년     월     일

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