울산동구종합사회복지관 사회복지현장실습 신청서

인적사항

사 진	성 명		성 별
	생년월일	년 월 일 ( 세)
	주 소
	연락처	핸드폰:
	소 속	대학교 전공 학년
	학 번			지도교수

이수 전공과목

교과목 명	이수 완료	교과목 명	이수 완료	교과목 명	이수 완료
사회복지개론		인간행동과 사회환경		사회복지실천론
사회복지실천기술론		지역사회복지론		사회복지정책론
사회복지행정론		사회복지법제론		사회복지조사론
사회복지자료분석론		프로그램개발과 평가		가족복지론
아동복지론		청소년복지론		노인복지론
여성복지론		장애인복지론		정신건강론
정신보건사회복지론		의료사회복지론		학교사회복지론
산업복지론		자원봉사론		사회문제론
사회복지발달사		사회보장론		교정복지론
사회복지윤리와 철학		사회복지지도감독론		사회복지현장실습

3. 경력

구 분 (취업, 실습, 봉사)	기 관	기 간	내 용

4. 자기소개

5. 사회복지를 전공하게 된 동기 및 졸업 후 계획

6. 실습 기관 선택 이유

7. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

9. 실습기관 및 실습지도자에게 바라는 점

사회복지현장실습을 위한 개인정보 수집 및 이용 동의서

울산동구종합사회복지관에서는 사회복지현장실습을 위해 다음과 같이 귀하의 개인정보를 수집․이용․제3자 제공 합니다. 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

[개인정보 수집․이용 동의 안내]

항목	- 성명, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호(자택/휴대폰/비상연락처), 증명사진, 소속, 학번
수집 ․ 이용 목적	- 제공하신 정보는 사회복지현장실습생 모집과 관련한 심사, 실습참여자 관리, 실습과 관련한 행정문서 작성 및 확인서 발급 등을 위해서 사용합니다. ① 사회복지현장실습생 모집 ② 실습참여자 관리 ③ 실습과 관련한 행정문서 작성 및 실습확인서 발급
보유 ․ 이용 기간	- 사회복지현장실습생 모집 및 참여기간 - 최종 실습참여자에 한하여 실습이 종료되었더라도 각종 행정문서 및 확인서 발급을 위해 개인정보보호 기간을 연장하여 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

귀하는 개인정보 수집․이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 단 동의하지 않을 경우 접수제한, 심사제한될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □      개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[민감정보 수집․이용 동의 안내]

항목	지도교수, 이수전공과목, 경력, 자기소개, 사회복지 전공동기 및 졸업후 계획, 실습기관 선택이유, 실습 성취 목표, 사회복지실천 시 자신의 강점, 약점 등
수집 ․ 이용 목적	- 제공하신 정보는 사회복지현장실습생 모집과 관련한 심사, 실습참여자 관리 등을 위해서 사용합니다. ① 사회복지현장실습생 모집과 관련한 심사 ② 실습참여자 관리
보유 ․ 이용 기간	- 사회복지현장실습생 모집 및 참여기간 - 최종 실습참여자에 한하여 실습이 종료되었더라도 각종 행정문서 및 확인서 발급을 위해 개인정보보호 기간을 연장하여 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

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개인정보 수집 및 이용에 동의함 □      개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[개인정보 제3자 제공 동의 안내]

제공 받는자	실습의뢰 교육기관 사회복지현장실습 담당자
제공목적	- 울산동구종합사회복지관 개인정보 처리방침 제3조에 의거하여 아래의 호에 해당하는 경우 개인정보 제3자 제공을 할 수 있습니다. ① 최종 실습참여자에 한해 사회복지현장실습 이수와 관련된 서류 발급을 위해 개인 정보가 필요한 경우
제공 항목	- 제공목적에 필요한 최소한의 개인정보 - 성명, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호(자택/휴대폰/비상연락처), 증명사진, 소속, 학번
보유기간	- 사회복지현장실습생 모집 및 참여기간 - 최종 실습참여자에 한하여 실습이 종료되었더라도 각종 행정문서 및 확인서 발급을 위해 개인정보보호 기간을 연장하여 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

귀하는 개인정보 제3자 제공에 동의하지 않으실 수 있습니다. 단 동의하지 않을 경우 사회복지현장실습 참여가 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □      개인정보 제3자 제공에 동의하지 않음 □

[사진․영상 촬영 및 사용동의 안내]

사진․영상촬영 및 사용동의 안내	① 정보수집 목적: 복지관 홈페이지 및 소식지 등 복지관 사업홍보, 실습관련 행정문서 사진․영상 사용 등 ② 정보 수집 항목: 사진 및 영상 파일 ③ 사진 및 영상 보유․이용기간: 실습이 종료되었더라도 복지관 사업홍보를 위해 사진 및 영상을 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

귀하는 사진․영상촬영 및 사용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 단 동의하지 않을 경우 사회복지현장실습 참여가 제한될 수 있습니다.

사진․영상촬영 및 사용에 동의함 □     사진․영상촬영 및 사용에 동의하지 않음 □

2024.      .      .

본인 :                  (서명)

※ 반드시 본인 자필 서명 후 제출바랍니다.