개인정보 수집·이용 동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	김천시노인복지관 프로그램 이용자 선정 및 관련 서비스 제공, 사회복지시설정보시스템 등 전산입력
개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일주소 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 김천시노인복지관 2024년 사회복지현장실습 참여 및 관련 서비스 신청이 제한됩니다.

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

■ 민감정보 수집·이용

민감정보 수집 및 이용 목적	김천시노인복지관 프로그램 이용자 선정 및 관련 서비스 제공, 희망이음시스템 등 전산입력
수집하는 민감정보 항목	개인사례 현황, 사진 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 김천시노인복지관 2024년 사회복지현장실습 프로그램 참여 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보 제공받는 자	관공서, 실습생 재학 학교, 실습과 관련한 기관 등(기관방문 등)
개인정보 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	실습 관련 서비스 제공
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 김천시노인복지관에서의 실습이 어려워질 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2024년     월      일

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김천시노인복지관 귀중