실습신청서

[경남서부아동보호전문기관] 2024년 동계 사회복지현장실습

신청서 3 -

붙임 2.

실습의뢰내용
실습기관	경남서부아동보호전문기관	실습기간	2024.01.06.(월)~02.02.(금)
실습내용	아동보호서비스 및 아동학대예방사업의 전반적인 이해 및 사회복지실천기술 적용
실습생 프로파일
기본사항	성 명		생년월일	년	월	일
성 별		연 령	만		세
핸 드 폰		이 메 일
주 소
학력사항	학 교		학과/전공
학년/학기		지도교수
이수과목	■ 이수완료	⧄ 현재이수	□ 미이수	※ 필요시 교과목 추가
□ 사회복지학개론	□ 인간행동과 사회환경	□ 사회복지실천론
□ 사회복지실천기술론	□ 지역사회복지론	□ 사회복지정책론
□ 사회복지행정론	□ 사회복지법제론	□ 사회복지조사론
□ 아동복지론	□ 청소년복지론	□ 가족복지론
□ 사례관리론	□ 위기개입론	□ 사회복지상담
□ 사회복지자료분석론	□ 프로그램개발과평가	□ 노인복지론
□ 여성복지론	□ 장애인복지론	□ 정신건강론
□ 정신보건사회복지론	□ 의료사회복지론	□ 학교사회복지론
□ 산업복지론	□ 자원봉사론	□ 사회문제론
□ 사회복지발달사	□ 사회보장론	□ 교정복지론
□ 사회복지윤리와철학	□ 사회복지지도감독론	□ 사회복지현장실습
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경력사항 (자원봉사, 실습, 인턴, 동아리 등)	활동기간	활동기관	활동내용
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자기소개	사회복지 전공을 선택하게 된 동기는 무엇입니까?
예비사회복지사로서 본인의 장점과 단점, 특기에 대해 설명해주세요.
경남서부아동보호전문기관을 실습기관으로 희망하는 이유는 무엇입니까?
사회복지 현장실습을 통해 얻고자 하는 목표는 무엇입니까?
실습기관 및 실습지도자에게 바라는 점은 무엇입니까?
개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의
경남서부아동보호전문기관에서는 사회복지현장실습 진행을 위해 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 얻고자 하오니 아래 내용을 충분히 검토하신 후 서명하여 주시기 바랍니다. ■ 개인정보 수집·이용
수집ㆍ이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 성별, 연령, 생년월일, 핸드폰, 이메일, 주소, 학교, 학과/전공, 학년/학기, 교과목 이수현황, 경력사항 등	실습생 선발 서류심사 사회복지현장실습 계획 및 평가 사회복지현장실습 확인서 발급	사회복지현장실습 종료일로부터 5년
위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 사회복지현장실습에 제한을 받을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
	□ 동의함	□ 동의하지 않음
■ 개인정보 제3자 제공
제공받는 자	제공목적	제공항목	제공기간
한국사회복지사협회 소속학교/학과	사회복지현장실습 이수 확인 및 평가	성명, 성별, 생년월일, 핸드폰, 학교, 학과, 실습내용, 평가사항 등	사회복지현장실습 종료일로부터 5년
위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 사회복지현장실습에 제한을 받을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?
	□ 동의함	□ 동의하지 않음

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대하여 동의하며,

귀 기관의 실습계획 및 지침에 따라 실습과정에 적극적으로 참여하고자 신청합니다.

	년		월		일

실습생 성명		(서명)

경남서부아동보호전문기관장 귀하