개인정보 수집·이용·제공 동의서

칠곡경북대학교병원은「개인정보보호법」등 관련 법령에 따라 칠곡경북대학교병원 공공보건의료팀에서 사회복지현장실습 실습생 선발 및 실습운영을 목적으로 지원자의 개인정보를 수집, 이용 및 제공하고자 합니다. 제공된 개인정보는 실습생 선발 및 실습운영 목적 이외 다른 목적으로는 이용하지 않습니다.

1. 개인정보 및 민감정보 수집·이용에 관한 동의

1. 개인정보 수집 및 이용 목적	실습생 선발을 위한 지원자 심사 및 실습생 관리
2. 수집하려는 개인정보 및 민감정보 항목	①개인정보: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 등 지원신청과 관련 접수서류 상의 개인정보 ②민감정보: 대학교(대학원)명 및 학과, 경력사항, 학교 성적 및 석차, 지원서 내용 등 ※실습생으로 선발될 경우, 건강정보 (예방접종 및 결핵검진)를 추가 수집함
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	실습 종료 시까자 (단, 선발된 실습생이 사회복지현장실습확인서 발급을 위해 본인이 동의한 경우 영구보관 가능함)
4. 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익	귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의 거부 시 실습생 선발, 교육, 실습이수 확인 등에 제한이 있을 수 있습니다.
본인은 위 사항을 충분히 이해하였으며, 개인정보 및 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음

2. 개인정보 및 민감정보 제3자 제공에 관한 동의

1. 개인정보 제공대상	실습의뢰 대학교(원), 한국사회복지사협회, 대한의료사회복지사협회
2. 개인정보 제공의 목적	사회복지현장실습 이수여부 확인 및 증명
3. 보유 및 이용기간	제공기관의 내규에 따름
4. 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익	귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의 거부 시 실습생 선발, 교육, 실습이수 확인 등에 제한이 있을 수 있습니다.
본인은 위 사항을 충분히 이해하였으며, 개인정보 및 민감정보를 제3자에게 제공할 것을 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음

˹개인정보보호법˼에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보를 수집·이용·제공하는데 동의합니다.

20   년       월       일

성  명 :                (인)