사회복지현장실습 실습생 개인정보 수집·이용 제공 동의서

중독자재활시설 세잎클로버는 사회복지실습을 위해 필요한 개인정보 수집 및 이용을 안내 드리고 이에 대한 동의를 받고 있습니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 동의

□ 개인정보 수집·이용목적 : 사회복지실습 관리를 위함

□ 개인정보 수집항목

1. 필수항목 : 성명, 생년월일, 연락처(연락가능 번호)

2. 선택항목 : 이메일, 주소, 직업, 소속, 취미/특기, 희망분야, 경력

□ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 정보제공 동의일로부터 회원 탈퇴 시 까지

(단, 다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우에는 제외함)

□ 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익 : 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 사회복지현장실습에 불이익을 당할 수 있습니다.

개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음(작성종료)

개인정보보호법 제24조에 따라 고유식별정보(주민등록번호)를 수집·이용 하는 것에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음(작성종료)

귀하는 본 기관의 홍보를 위하여 귀하의 개인정보를 이용하는데 동의하십니까?

(동의 거부 시 온·오프라인 소식지 발송 등의 서비스 이용이 불가능함을 알려드립니다.)

□ 동의함   □ 동의하지 않음(작성종료)

※ 아울러 본 동의서는 사회복지실습 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며 철저히 비밀로 관리하여 타인에게 공개하거나 유출하지 않을 것임을 알려드립니다.

본인은 “개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

20  년   월   일

서명자 :               (서명)