※ 첨부 1)

팔공노인복지관 사회복지실습 신청서

이 름							생년월일									사진은 따로 첨부해주시면 됩니다. (상반신 사진)
소 속										지도교수
주 소	집									본인 연락처		일반
	메일											hp
이수과목 (해당사항에 ㅇ표 하세요)
교과목명			이수 완료		현재 이수	교과목명			이수완료		현재 이수		교과목명		이수완료		현재 이수
인간행동과 사회환경						사회복지실천론							사회복지실천기술론
지역사회복지론						사회복지정책론							사회복지행정론
사회복지법제론						사회복지조사론							※상기 8과목은 자격시험 필수교과로, 4과목이상 이수해야 실습신청이 가능함
사회복지개론						사회복지자료분석론							프로그램개발과평가
가족복지론						아동복지론							청소년복지론
노인복지론						여성복지론							장애인복지론
정신건강론						정신보건사회복지론							의료사회복지론
학교사회복지론						산업복지론							자원봉사론
사회문제론						사회복지발달사							사회보장론
교정복지론						사회복지지도감독론							사회복지현장실습
사회복지윤리와철학						정신위생							사회복지실무
사회복지정보론
복수전공, 편입사항 (√표)						복수전공( ) 편입( ) ,주전공(이전전공)과목 :
경력 사항 (자원봉사, 실습, 직장체험, 강사)
경력명				기관				기간						내용
위와 같이 팔공노인복지관에 실습을 신청하고자 합니다. 2019년 월 일 신청인 (서명생략) 팔공노인복지관 귀중

※ 첨부 2)

자  기  소  개

(사회복지사로서 자기철학, 장단점, 실습목표 중심으로 기술할것. 1장 이내)

*사회복지사로서의 나의 철학*

*사회복지사로서의 나의 장단점*

*실습을 통해 이루고자 하는 목표*

본 기관에 실습을 신청하는 이유(간략하게)

서비스이용동의서

본인

성명

생년월일

주소

법정

대리인

(보호자)

성명

생년월일

본인과의 관계

주소

※ 법정대리인은 본인이 만18세 이하인 경우만 작성하시면 됩니다.

본인은 귀 시설에서 제공하는

사회복지현장실습

서비스(프로그램)에 대한 구체적인 정보를 담당자로부터 제공받았으며, 이에 근거하여 서비스를 제공받을 것에 동의 합니다.

2019 년      월     일

성    명 :                   ( 인 또는 서명  )

팔공노인복지관장 귀하

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은   사회복지현장실습 프로그램  대상자로서 사업의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제 4조 및 제 5조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

2019 년      월     일

동의인 (및 대리자) :           (서명 또는 인)

팔공노인복지관장 귀하

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: 기본정보, 개인이력, 사회복지서비스 제공을 위한 욕구조사, 기타 사회복지서비스 계획수립과 관련한 정보 등

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