돌봄센터 멘토 지원 신청서

성 명		성 별
생년월일		나 이(만)
소 속 (※ 학생의 경우, 학교명)
직 업 (※ 학생의 경우, 전공명)
주 소
연락처		e-mail
경력사항 (※ 봉사활동 등)	기 간	내 용
지원경로	□인터넷 검색 □지인(친구)소개 □학교·기관 소개 □기타( )
지원분야	□한국장학재단 대학생 청소년 교육지원사업 □자원봉사
활동가능시간
지원동기 및 활동다짐

나는 영천시다함께돌봄센터3호점 멘토로서,

1. 멘티들을 따뜻하게 대하며 나눔의 의미를 북돋아 줍니다.

2. 멘티들이 나눔에 대해 쉽게 이해할 수 있도록 도움을 주고자 노력합니다.

3. 최소 월 1회 이상 프로그램에 참여할 것을 약속합니다.

4. 멘토로서의 역량 강화를 위한 회의와 교육에 성실히 참여합니다.

위 같이 나눔멘토 활동을 희망하며 기재내용이 사실임을 서약합니다.

2025년      월      일       신청인           (인)

영천시다함께돌봄센터3호점

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본인은 ‘영천시다함께돌봄센터3호점 멘토’ 로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

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수집 및 이용목적	▪ ‘영천시다함께돌봄센터3호점 멘토’ 활동 기록보관, 각종 통계작성 등 사업운영에 필요한 업무 자료로 활용 ▪ ‘영천시다함께돌봄센터3호점 멘토’ 관련 각종 정보 안내, 행사 및 교육 안내를 위한 연락 수단 및 본인 여부 확인 수단 등
보유 및 이용기간	▪수집‧이용에 관한 동의일로부터 5년(문서보존기간) ▪보유기간 이후의 개인정보는 모두 파기함
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□ 동의함    □ 동의하지 않음

※ 수집된 개인정보는 위 목적 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

2025.    .     .

동의자 성명：           (서명)

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2. 법률에 특별한 규정이 있거나 법령상 의무를 준수하기 위하여 불가피한 경우

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