개인정보 수집 및 이용·제공 동의서

[계명대학교 동산병원]은 개인정보 보호법 등 관련 법령에 근거하여, 정신건강전문요원 수련을 목적으로 수련 지원자의 개인정보 수집 및 보관하고자 합니다.

수련 지원을 위해 제공된 개인정보는 ‘정신건강수련사회복지사 선발, 보고 및 수련업무’ 목적 이외 다른 목적으로는 이용하지 않습니다.

< 개인정보 및 민감정보 수집·이용 동의 >

1. 수집 · 이용 목적	정신건강수련사회복지사 선발, 보고 및 수련업무
2. 수집하려는 개인정보 및 민감정보 항목	- 개인식별정보 : 증명사진, 성명, 성별, 생년월일 - 연락정보 : 주소, 휴대전화번호, 연락처, E-mail - 학력사항 : 학교, 전공, 재학기간, 전공과목 이수 및 학점 - 경력사항 : 취업, 실습, 봉사 경력기간의 기관명, 기간, 활동 내용 - 기타사항 : 외국어 능력, 자격면허 정보 및 발급기관 등
3. 보유 및 이용기간	제공기간의 내규에 따름
4. 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 수련 선발 및 수련보고 등에 제한이 있을 수 있습니다.
위 사항을 충분히 이해하였으며, 개인정보 및 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함.( ) 동의하지 않음.( )

< 개인정보 제3자 제공 >

1. 개인정보 제공기관	보건복지부, 국립정신건강센터, 한국정신건강사회복지사협회, 파견수련기관
2. 개인정보 제공의 목적	정신건강수련사회복지사 선발, 보고 및 수련업무
3. 보유 및 이용기간	제공기간의 내규에 따름
4. 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 수련 선발 및 수련보고 등에 제한이 있을 수 있습니다.
위 사항을 충분히 이해하였으며, 개인정보 및 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함.( ) 동의하지 않음.( )

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20     년     월     일

성명                     (서명)

계명대학교 동산병원장 귀하