청소년 꿈-드림(Dream) 멘토링 – 수학 멘토 신청서

*VMS ID

1. 인적사항

성 명		성 별			생년월일
소 속	대학교 과(학부) 전공 학년 (재학/휴학/졸업)
현 주 소 (실거주지)
전화번호	집 : 휴대폰 :			이 메 일
활동비 지급 계좌번호	• 예금주(본인 명의만 가능) : • 은행명/계좌번호 :

2. 경력 (멘토링 봉사, 학습지도 관련 경력 위주)

구 분 (자원봉사, 실습, 아르바이트, 직장체험 등)	기 관	활동기간	내 용
ex) 자원봉사	제일기독종합사회복지관	21.05.03 ~ 21.12.31	청소년 꿈드림 멘토링사업 멘토 활동

3. 희망사항

희망 지도과목	1순위 :	2순위 :	3순위 :
희망 활동 요일 및 시간	1. 희망 활동 요일 : □ 주중( ) □ 주말( ) 2. 희망 활동 시간 : □ 오전( ) □ 오후( )
※ 멘티와의 결연 시 참고하나, 희망한 부분이 100% 반영되지 않을 수 있습니다.

4. 자기소개 (성장배경, 성격, 장·단점 등을 중심으로)

5. 멘토로 지원한 동기는?

6. 멘토 활동을 통해 기대하는 것은?

7. 나의 성격을 형용사로 표현한다면? (해당 단어에 밑줄)

조용한	활발한	긍정적인	솔직한	현실적인	주도적인
적극적인	창의적인	진지한	열정적인	섬세한	계획적인
차분한	사교적인	예민한	끈기 있는	이성적인	편안한
다정한	느긋한	신중한	성실한	소심한	리더십 있는

위 신청인은 2021년 5월부터 2021년 12월까지 운영되는 1:1 결연 학습·정서 멘토링사업 ‘청소년 꿈-드림(Dream) 멘토링’ 수학 멘토로 참여함에 있어 무단으로 결석하는 일이 없음은 물론, 멘티와의 긍정적 관계 형성을 위해 노력하며, 주 1회 학습지도 및 월 1회 문화체험활동, 그 외 사업에서 진행되는 모든 프로그램에 적극적으로 참여하고, 안전사고에 대하여 본인이 책임질 것을 서약하며 참여를 신청합니다.

2021년      월      일

신청인 :                 (인)

제일기독종합사회복지관장 귀하

개인정보 수집 및 이용에 관련한 사항

* 개인정보의 수집 및 이용목적

가. 수집 필수항목: 성명, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호(휴대폰번호), 이메일, 계좌번호

나. 이  용  목  적: 프로그램 운영관리, 기관 이용자 관리, 기타 사업 홍보 및 안내

* 개인정보의 보유 및 이용기간

가. 저희 복지관은 사회복지시설정보시스템을 이용해 개인정보를 보관하고 있으며, 정보제공자의 요청이 없을시

지속적으로 보관됩니다.

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단, 타 법령의 규정에 의해 보유하도록 한 기간 동안 보관할 수 있습니다.

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2021년     월     일

성명 :                 (서명)