제11기 장애청년지도자연수 신청서

인적사항	성 명	한 글				사 진 ( 3cm × 4cm )
		영 문	(여권동일)
	나 이	만 세		성 별	□ 남 □ 여
	생년월일			이메일주소
	자택전화			휴대전화
	경제상황	□ 국민기초생활수급권자 □ 차상위계층 □ 무
	주민등록상 주소	( )
	현재주소 (우편물발송)	( )

장애사항	장애유형		장애등급
	장애설명	※ 장애유형과 정도에 따라 80자 내외로 상세히 기록해주세요 (ex. 청각장애 경우 큰소리는 들리며, 구화 가능, 수화불가능 등)
	보장구 종류		활동보조 필요여부	※ 20자 내외로 구체적으로 기록해주세요

소 속	기관명(학교명)		직책(학과, 학년)
학력사항	졸업년도	학 교 명		학 과
		ex)고등학교
		ex)대학교
		ex)대학원
경력사항	기 관 명	담당업무 및 활동내용		기 간
		ex)동호회, 봉사활동 등

어 학	영 어	기타 외국어 : ( )
	□상 □중 □하	□상 □중 □하
여권소지여부	□ 있음 (여권만료일 : 년 월 일)	□ 없음

위와 같이 「제11기 장애청년지도자연수」를 신청합니다. 2019년 월 일 신청인 (인)
정보 활용 동의	방송촬영 또는 언론인터뷰 실시에 대해 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
대구광역시장애인재활협회장 귀중

자 기 소 개 서

< 성장과정 >

※ 300자 내외로 기록해주세요

< 장애배경 >

※ 300자 내외로 기록해주세요

< 나의 장·단점 >

※ 300자 내외로 기록해주세요

< 지원동기 >

※ 200자 내외로 기록해주세요

[개인정보의 수집·이용·제공에 관한 동의서]

대구광역시장애인재활협회는「개인정보보호법」에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용 및 제공을 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 원하시는 경우 장애인 본인 또는 보호자가 직접 이 동의서에 서명하여 주시기 바랍니다.

1.「제11기 장애청년지도자연수」참여에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(성명, 생년월일 등)를 포함한 개인정보를 수집·관리하고 있습니다.

○ 개인정보 수집·이용 목적 : 연수 참가자 심사·선정·관리, 참가자 해외연수 신청  및 여행사 등에 제공·활용

○ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 경력 및 학력, 이력, 장애유형 및 등급 등

2.「제11기 장애청년지도자연수」에 참여하기 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(성명, 생년월일 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 대구광역시장애인재활협회는「개인정보보호법」에 따라 신청자로부터 제공받은 개인정보를 보호하여야 합니다.

3. 대구광역시장애인재활협회는 개인정보를 목적에 필요한 범위에서 적합하게 활용하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 신청자는 언제나 자신이 입력한 개인정보를 열람·수정 신청을 할 수 있습니다.

4. 신청자는 개인정보의 수집·이용·제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며, 만약 동의하지 않을 경우 연수 참여에 제한 될 수 있습니다.

본인은 위 1~4의 내용에 따라 「제11기 장애청년지도자연수」 참여·운영을 위해

개인식별정보(성명, 생년월일 등)를 대구광역시장애인재활협회가

활용하고 제공하는 것에 동의합니다.

2019년       월       일

확인자               (서명 또는 인)