대구장애인종합복지관 실습신청서

성 명(한자)	( )		주민번호
학 교			학 과					사 진 (3×4)
E-mail			연 락 처
주 소			취미/특기
자원봉사 경 력	기 간				기 관 명			내 용
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
전공이수과목 (현재 포함)	교과목명	이수완료		현재이수		교과목명		이수완료	현재이수
사회복지 관심분야
특기사항
위와 같이 대구장애인종합복지관에 실습을 신청하고자 합니다. 200 년 월 일 신청인 (서명생략)

자  기  소  개

1. 가족 및 성장 환경

2. 사회복지를 전공하게 된 동기

3. 사회복지실천시 자신의 장점과 단점

4. 이번 실습의 목표

5. 졸업 후 계획

개인정보수집․활용 동의서

￭ 개인정보 수집 및 이용목적

대구장애인종합복지관 2015년 실습생 교육 제공 및 관리

￭ 개인정보 보호 및 이용기간

2014년 실습생 교육 해당과정 교육종료 후 3년까지

￭ 기본 개인정보 수집․활용

수집하는 기본 항목	인적사항, 연락처, 주소 등
귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.

동의함 □     동의하지 않음 □

￭ 고유식별정보 수집․활용

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.

동의함 □     동의하지 않음 □

※개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음. 단, 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함.

『개인정보보호법』등 관련법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2015년     월     일

이름 :             (인)

(개인정보관리 책임자)

소속	책임자	개인정보 취급자	직위	이메일	연락처
대구장애인종합복지관	총무팀장강대규	이애경	사회재활팀 장	aeae1@hanmail.net	053-763-1011

실 습 생  서 약 서

본인은 대구장애인종합복지관의 실습생으로 사회복지사 윤리강령을 준수

할 것을 서약합니다.

실습 기간 동안 알게 되는 클라이언트와 기관에 대한 정보에 대해 비밀을    유지할 것입니다. 또한 실습 내용을 교육적 목적(학교 실습지도) 이외에는    발설하지 않을 것이며, 그 밖의 상황에서는 실습지도자와 사전 논의할 것을    서약 합니다.

년    월   일

실습생 :              (인)