실 습 신 청 서

1. 인적사항

이름			생년월일				성별					사진
현주소
전화					핸드폰
소속대학교					학과, 학년
지도교수					종교
취미					특기
활동 및 경력사항 (자원봉사, 실습, 연수)	활동기간				기관명				활동내용
자격 및 면허	자격증					취득일자				발급처
가족 사항	관계	성명		연령	직업			근무처			동거여부

2. 자기소개 및 활동계획

성 명		성 별	(남 / 여)
학 교		전 공
학 번		학 년
실습희망분야 (※참고사항이며 희망분야와 달리 배치될 수 있음)	□상담지원사업 □사회재활사업 □재가복지사업 □직업재활사업
이메일
※ 자기소개와 더불어 실습 동기, 실습을 통해 성취하고자 하는 목표 등을 자유롭게 작성하시면 됩니다. (10p)

	강서뇌성마비복지관
	Gangseo Rehabilitation Center for the Cerebral Palsied