개인정보 활용 동의서

	해인정신건강상담센터 [개인정보처리자] 는 자원봉사 신청서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용을 위하여 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.
	필 수 정 보
	*성 명
	*주민등록번호앞자리
	*연 락 처
	선 택 정 보
	주 소
	이 메 일
	직 업
	회사명/학교명		부서명/학과명
	취득 자격증
	활동 가능 요일		활동 가능 시간
	1. 개인정보의 수집․이용 목적 : 산업인력공단 임상심리사 실습 2. 수집하는 개인정보의 항목 - 필수정보 : 성명, 주민등록번호 앞자리, 연락처(전화번호 또는 휴대폰번호) - 선택정보 : 주소, 이메일, 직업, 소속, 희망 활동 분야, 활동 가능 시간 3. 개인정보의 보유·이용 기간 : 실습 신청일로부터 10년 4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부시에도 실습신청은 가능하나 VMS 시간 등록 및 인증서 등의 서비스는 제한될 수 있습니다. (단, 실습신청을 위한 최소한의 정보인 필수정보 미입력시 실습신청 불가) □ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?
필수/선택정보	동의함	□	동의하지 않음	□
□ 해인정신건강상담센터(개인정보처리자)의 홍보 및 활동 참여를 위해 귀하의 개인정보를 이용하는데 동의하십니까? 동의 거부 시 활동에 대한 안내 등의 서비스가 제한됩니다.
	동의함	SMS(문자)	전화	이메일	주소(우편)	동의하지 않음	□
□	□	□	□
	□ 14세 미만 아동의 경우 부모님의 연락처를 기재해 주시기 바랍니다. ※만 14세미만 아동의 개인정보를 처리하기 위해서는 법정대리인의 동의가 필요하므로, 사전에 부모의 본인확인 후 개인정보 수집이 진행될 수 있도록 개발(14세미만 가입 버튼, 핸드폰 인증 또는 I-Pin등)
	성 명		연락처
201 년 월 일 신청인 (인)

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