실     습     신     청     서

실습 기간	2014년 1월 2일~1월 29일			실습 분야		정신보건사회복지
이 름				생년월일
소 속	대학교(대학원) 학과 학년 학기
	편입 □ 유 □ 무	□ 복수전공			□ 주간 □ 야간			□ 재학 □ 휴학
주 소
전화번호				휴대폰
E-mail
이수한 전공과목명 (2013년 2학기 포함)	* 전공 필수 : * 전공 선택 :
자원봉사 경력 (해당자만)	기관명		기간				내용
실 습 경 험 (해당자만)	* 실습기관명 : * 실습지도자 : * 실습기간 :
	* 주요 실습 내용 :
본인은 귀 기관에서 실습하고자 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 : (인 / 서명)

경북대학교병원 정신건강의학과

자     기     소    개    서 (자율서식)

(자기 소개서는 필요시 A4 2page 이내로 추가 가능)