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실습 신청의뢰 및 서약서				사 진 (3×4cm)
성 명		성 별	남 ( ) , 여 ( )
주 소			집전화 :
이 메 일			휴대폰 :
주민등록번호			연 령		세
최 종 학 력		결 혼	기혼 ( ), 미혼 ( )
학 교 명			학과명
실습교육교수			직 책
실 습 기 관
실 습 기 간		실습부서
기 타
상기와 같이 본인은 귀 기관의 실습자로서 실습 활동 및 교육에 적극적으로 참여코자 사회복지 실습을 신청하오며 실습 기간 동안 귀 기관의 모든 제반 규칙에 따라 행동하며 동시에 규칙을 위반시 어떠한 제재에도 순응할 것을 서약합니다. 2011년 월 일 신청 및 서약인 (인) 신당종합사회복지관 귀중