2024년 고교 장애학생 대학생활체험 프로그램

교육지원활동 참가 신청서

성    명

학    과

학    년

학    번

연 락 처

이 메 일

1회기(   ) 9/6, 9/13, 9/20

2회기(   ) 9/27, 10/11, 10/18

3회기(   ) 10/25, 11/1, 11/8

장애대학생 교육지원(구, 도우미) 활동 경력

학년도

지원한 학생의 장애유형

활동내용

활동시간

2023-2학기

2024-1학기

계

(     )시간

개인정보 수집· 이용 동의서

「개인정보 보호법」제 15조에 의거 아래와 같이 귀하의

개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다.

개인정보의 수집·이용 목적	고교장애학생 대학생활 체험 프로그램 운영
수집하는 개인정보 항목	성명, 학과, 학번, 연락처, 이메일 등의 제반 인적사항
개인정보 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 5년간
수집된 개인정보의 관리	수집된 개인정보의 원본은 보유목적 종료 후 즉시 파기되며, 관련된 행정 및 공공기록물 관리를 위해 개인정보 안전성 조치(암호화 등)를 통해 보관될 수 있음
개인정보 수집·이용에 대한 동의 거부	귀하는 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 프로그램에 참여할 수 없습니다.

본인은 위 「개인정보 수집 및 이용 동의서」 내용을 이해하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

2024년     월     일

신청인 :                 (서명 또는 인)

대구대학교 장애인위원회 귀중