공    적    조    서

(1) 성        명

(한글)                         (한자)

(2) 생 년 월 일

(주민번호앞자리)

(4) 본        적

(5) 주        소

(6) 소        속

학교                과

(7) 공적요지 (50자내외)

“교내 활동 및 교외 활동 주요내용 작성”

(8) 추천훈격

경상북도사회복지협의회장

(9) 추천순위

조        사      자

(10) 소   속

(11) 직   위

(12) 직   급

(13) 성   명

(인)

위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.

20   년    월    일

추 천 관   직  위                        성  명

직 인

주 요 학 력 및 경 력
(14) 연 월	(15) 이 력	(16) 연 월	(17) 이 력
～		～
～		～
～		～
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(18) 연 월 일	(19) 내 용	(20) 연 월 일	(21) 내 용
(22) 공 적 사 항
“A4용지 2매 분량으로 작성”

(22) 공   적   사   항

현  지  확  인  서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성    명 :

◦ 생년월일 :

◦ 성    별 :

2. 주요공적내용

3. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

20  .    .     .

확인자 소속 :         직급 :          성명 :         (인)

※현지확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항