2017학년도 동계 DU도전문화탐방+(해외) 참가 신청서

Challenge부문 (해당부문 √ 표기)		사랑・LOVE ( )					빛・LIGHT ( )					자유・LIBERTY ( )
팀 명
책임자(팀장) 인적사항		성 명								학번/학년
		학(부)과(전공)
		연 락 처							E - m a i l
		기 참여여부 (해당자만 기재)			도전문화탐방(201 - 학기) / 해외봉사단(201 - 학기)
탐방국가 (도시)
탐 방 일 정
탐 방 주 제
탐방내용(간략하게)
방문 교류대학명 (선택사항)
팀원 인적사항
성명	학(부)과(전공)					학번/학년		연락처					기 참여여부 (해당자만 기재) (ex. 해외봉사단(2016-1) 도전문화탐방(2015-2))
총 소요금액
교비 지원요청금액
2017학년도 동계 DU도전문화탐방+(해외) 프로그램을 신청합니다. 2017. 11. .
팀장 :					(인 또는 서명)			팀원3:							(인 또는 서명)
팀원1:					(인 또는 서명)			팀원4:							(인 또는 서명)
팀원2:					(인 또는 서명)			팀원5:							(인 또는 서명)
대구대학교 총장 귀하 ⦁제출서류: 신청서, 계획서, 서약서, 보호자동의서(개인별), 질병확인서(개인별), 개인정보수집및활용동의서(개인별), 해당외국어성적증명서(해당자만제출) 각 1부 ※ 탐방계획서 등은 구체적으로 작성하시기 바람. ▶ 원본 3부 제출(방문제출) 및 메일발송: culture@daegu.ac.kr

2017학년도 동계 DU도전문화탐방+(해외) 계획서

1		탐원 소개

구분	성명	학(부)과 (전공)	학년	어학성적/ 어학능력(상,중,하)	참여동기 등 소개내용
사진
팀장
사진
팀원1
사진
팀원2
사진
팀원3
사진
팀원4
사진
팀원5

2		탐방프로그램 소개
		⦁탐방목적 실현 위하여 국가 및 기관 선택한 배경 및 프로그램의 전반적인 내용을 알기 쉽게 작성

3		탐방의 필요성
		⦁탐방의 필요성이 명확히 나타날 수 있도록 작성(탐방지 Keyword 포함)

4		탐방활동내용
		⦁활동내용(일정, 세부내용, 방법, 장소 등)에 대하여 작성(탐방지 Keyword 포함)

일자	출발지	도착지	방문지(기관 등)	탐방활동내용	비고

5		기대효과 및 활용방안
		⦁탐방활동을 통한 대내외적 효과 및 그 활용방안을 작성

6		예산
		■ 총 소요금액:	원
		■ 교비지원요청금액:	원

(단위: 원)

교비 지원금 사용내역
항 목 (활동비 또는 운영비)	내 역	세 부 내 역 (산출근거)	금 액	비 고

⦁탐방활동에 소요되는 경비를 항목별(활동비 또는 운영비), 내역별(물품구입비, 항공료, 교통비, 숙박비, 식비 등)로 분류하여 작성하고 목적 외 사용될 수 없으며, 목적 등에 부합되지 않는 경우 지원하지 않을 수 있음

[별첨2]

⦁작성된 활동내용과 실제 활동내용이 현저히 다를 경우 지원금 전액을 환수할 수 있음

⦁탐방결과보고서 미제출시 지원금 전액 환수조치 함

⦁탐방활동 중 학교지원금 부족시 활동경비는 자비 부담해야 함

7		기타사항
		⦁계획서 기재 내용 외 대학발전에 기여한 사항이나 타 팀에 비해 비교우위 내용 등 기타사항을 개괄적으로 작성

서  약  서

본인은 대구대학교에서 실시하는

‘2017학년도 동계 DU도전문화탐방+(해외)’에 참가하여 성실하게 활동에 임하고,

학생의 본분에 충실하며, 대학의 명예를 선양할 것을 다짐하며

다음과 같이 서약합니다.

- 다    음 -

1. 본인은 ‘2017학년도 동계 DU도전문화탐방+(해외)’에 참가하면서 주관기관(대구대학교)의 지도, 감독을 준수하겠습니다.

2. 본인은 사전교육에 반드시 참여하고, 탐방 활동에 적극적으로 임하여 탐방활동이 원활히 이루어질 수 있도록 노력하겠습니다. 또한, 대구대학교를 대표하는 학생대표임을 숙지하여 모범적인 행동을 보이겠습니다.

3. 본인은 각종 안전사고 등 신변상의 문제가 발생하였을 경우 책임은 전적으로 본인에게 있음을 서약하며 어떠한 이의도 대학 측에 제기하지 않겠습니다. 또한, 응급상황이 발생할 경우 대학(청년문화진흥원)에 신속히 보고할 것이며, 관계자의 지시에 따라 신속한 조치를 취하겠습니다.

4. 본인은 팀원 상호간 존중하고, 이해하며, 신뢰를 쌓고 2017학년도 동계 DU도전문화탐방+(해외) 활동에 최선의 노력을 다하겠습니다.

5. 탐방을 실시하고 귀국일 포함 5일 이내에 결과보고서, 출입국사실확인서 등을 반드시 제출하겠습니다.

6. 위의 내용을 준수하지 않을 경우 주관기관의 탐방 참가 취소 및 지원금 환수 등의 조치를 감수하겠습니다.

2017.  11.    .

팀 명
학과(부)(전공)		학번/학년	성 명	인 또는 서명
팀장
팀원1
팀원2
팀원3
팀원4
팀원5

대구대학교 총장 귀하

보호자동의서

성 명
학(부)과(전공)
학번/학년
연 락 처

우리대학교에서는 ‘2017학년도 동계 DU도전문화탐방+(해외)’ 프로그램을 실시하고 있습니다. 이 프로그램은 선발된 팀에 한하여 해외에서 진행되는 탐방활동으로 학생 스스로 탐방 팀을 구성하여 계획하고 실행하며 모든 문제를 학생 본인이 책임을 지고 대처해 나가야 합니다. 이에 학부모님의 많은 관심과 지도를 당부 드리며, 아래와 같이 동의를 구합니다.

위 학생은 본인의 자녀로 ‘2017학년도 동계 DU도전문화탐방+(해외)’에 참가하는 것에 동의하며, 탐방기간 중 일어나는 모든 제반문제에 대하여 보호자로서 책임을 질 것을 확인합니다.

2017.  11.     .

보호자 성명:	부( ) 모( )	(인)
주 소:
연 락 처:
	※ 반드시 보호자 도장 받을 것

대구대학교 총장 귀하

질병확인서

1. 본인은 ‘2017학년도 동계 DU도전문화탐방+(해외)’ 참가를 위하여 질병 보유 여부에 대하여 아래와 같이 확인합니다.

(□ -> □ 체크후 작성)

본인은 질병이 없습니다.

※ 질병 예시 : 알러지, 호흡기성 질환, 심장관련 질환 등

본인은 _________________을(를)  _____________부터 ____________까지  치료를

(받는 중이며 / 받았으며) 동 질병 이외의 질병은 없습니다.

기타 특이사항:

2. 위 확인이 허위로 밝혀질 경우, 치료를 포함한 모든 책임은 본인이 지며 주관기관(대구대학교)의 어떤 조치에도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2017.  11.    .

학(부)과(전공):
학 번:
성 명:		(인 또는 서명)

대구대학교 총장 귀하

개인 정보 수집 및 활용 동의서

학생행복처 청년문화진흥원에서는 ‘2017학년도 동계 DU도전문화탐방+(해외)’ 신청과 관련, 제공자(이하 ’본인‘)가 제출한 신청서와 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인이 제공한 정보를 활용하는데 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

수집‧이용목적

￭ 해당 대학(교) 소속‧재학 여부 확인

￭ 사업 운영, 사후관리 및 통계관리

￭ 분쟁 해결 및 민원처리

수집‧이용할 항목

￭ 고유식별정보(학번)

￭ 대학, 학(부)과(전공), 학번, 학년, 성명, 연락처(휴대전화번호), E-mail, 보호자성명, 주소

※ 고유식별정보는 ‘2017학년도 동계 DU도전문화탐방+(해외)’ 신청을 위해서만 사용됩니다.

보유‧이용 기간

본 동의서는 해당 DU도전문화탐방+(해외)이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 개인 정보는 동의 철회 시 까지 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 후 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 민원처리, 법령상 의무이행 등 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집‧이용을 거부할 수 있으며, 단, 거부하는 경우 학생행복처 청년문화진흥원 DU도전문화탐방+(해외) 프로그램에 참여할 수 없습니다.

수집‧이용

동의 여부

본인은 위와 같이 귀 학생행복처 청년문화진흥원이 개인정보(고유식별정보 포함)를 수집‧이용하는 것에 동의합니다.

(동의함

동의하지 않음

)

본인은 본 동의서의 내용을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집․이용 및 제공에 관하여 위와 같이 동의합니다.

2017.  11.     .

성명 :             (인 또는 서명)

대구대학교 총장 귀하