■ 사회복지사업법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2012.8.3>
사회복지사자격증 발급 신청서
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접수번호		접수일									처리기간		7일
신청인	성명 홍길동								주민등록번호 123456-1234567
	자택 주소 경북 경산시 진량읍 대구대로 201								(전화: 053-123-4567 ) (휴대전화: 010-1234-5678 ) (이메일: abcd1234@mail.net ) (우편물 수령: 자택 직장 직접수령) ※ 수령방법 중 해당란에 ○ 표시
	직장명
	직장 주소								신청등급			1 급
최종학력	구분 ※ 해당란에 ○ 표시		부터			까지			학교명			전공 또는 부전공 학과목
	( )대학원졸 ( ○ )대졸 ( )전문대졸 ( )고졸 ( )고졸이하		2011.3.2			2015.2.27			대구대학교			사회복지학과
사회복지관련 교과목 이수학교	사회복지관련 교과목		부터			까지			학교명			전공 또는 부전공 학과목
			2011.3.2			2015.2.27			대구대학교			사회복지학과
	현장실습		부터			까지			실습기관			실습 지도교수
												실습기관 지도자
			2013.7.1.			2013. 7. 30.			대구대복지관			OOO
												OOO
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실무경험	부터		까지			근무 기관명			근무 부서명			담당 업무
	. . .		. . .
	. . .		. . .
교육훈련	부터		까지			교육훈련 기관			교육훈련 내용(과정)
	. . .		. . .
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「사회복지사업법」 제11조, 같은 법 시행령 제2조 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 사회복지사자격증의 발급을 신청합니다.
2014년 12월 15일
신청인							홍길동
한국사회복지사협회장					귀하
첨부서류	1. 「사회복지사업법 시행령」 별표 1의 사회복지사자격기준에 해당함을 증명하는 서류 1부(사회복지사 1급 국가시험에 합격한 사람은 제출하지 않습니다) 2. 6개월 이내에 촬영한 탈모정면 상반신 반명함판(3㎝×4㎝) 사진 2장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]