			일본 선진대학 및 기업 학생연수 프로그램 참가신청서
연수차수		차(연수일자 : 년 월 일)
성명	한글				주민등록번호			-
	漢字				여권 번호 (소지자에 한함)			여권번호: 여권만료일:
	영문	※대문자로 여권영문성명과 동일하게 기록			성별	□ 남 □ 여		병역		□ 필 □ 미필 □ 면제
학번					Email 주소
소속단과대학					소속학과(학부)
지원자 연락처		휴대폰			보호자 연락처		휴대폰
		자택					자택
건강 상태		1. 최근 2년내에 병원에 입원한 적이 있습니까?									○예 ○아니오
		2. 입원한 적이 있다면 병명은 무엇입니까?
		3. 최근 1년동안 2주이상 같은 처방약을 복용한 적이 있습니까?									○예 ○아니오
		4. 다음 중 이전에 앓은 적이 있거나 현재 앓고있는 질병이 있으면 체크하세요.
		○이상없음 ○고혈압 ○심장병 ○결핵 ○천식 ○간염 ○빈혈 ○정신질환 ○간질
		5. 흡연 여부									○예 ○아니오
지도교수 추천의견

* 제출서류: 서약서 1부

위와 같이 참가신청서를 제출합니다.

년      월      일

지 원 자 :                (날인 또는 서명)

지도교수 :                (날인 또는 서명)

학과(부)장 :               (날인 또는 서명)

대구대학교 총장 귀하

서  약  서

1. 본인은 대구대학교와 해당국가의 규정을 준수하며, 학생의 신분을 벗어나는 행위는 일체하지 않겠습니다.

2. 본인은 일본 선진대학 및 기업 학생연수 프로그램 참가자로 선정된 후 일본 선진대학 및 기업 학생연수 프로그램 시행과 관련된 각종 업무 추진일정을 준수하지 못하여 자격이 취소될 경우 이를 감수하겠습니다.

3. 일본 선진대학 및 기업 학생연수 프로그램 기간 중 발생한 각종 사고․질병치료 또는 분실물의 보상금액이 본인이 가입한 보험의 보상한도를 초과할 경우 본인 및 보호자가 초과금액을 부담하겠습니다.

4. 학교지원경비 이외의 발생되는 개인별 추가 경비는 본인 및 보호자가 부담하겠습니다.

5. 해외여행의 결격사유(예: 비자거부 등)가 발생할 경우는 일본 선진대학 및 기업 학생연수 프로그램에 참여할 수 없음에 동의합니다.

본인은 일본 선진대학 및 기업 학생연수 프로그램 참가자로서 위의 사항을 성실히 이행할 것을 보호자 연서로 서약합니다.

년      월      일

참가자   소속:                 대학                 학과(부)

성명:                 (날인 또는 서명)

보호자   주소:

성명:                 (날인 또는 서명)      (참가자와 관계:          )