[별지 제1호 서식]

입  사  신  청  서

학  생

주    소

학교

및

학과

신입생

대학교        대학        학과    (수험번호:          )

※ 정시 합격 미발표 대상자 체크 □

재학생

대학교        대학        학과    학년(학번:          )

성    명

성  별

연 락 처

생년월일

경 주 시

거주기간

년

졸업학교

초등학교

중학교

고등학교

보호자

부

주 소

성 명

생년월일

직 업

연락처

경 주 시

거주기간

년

모

주 소

성 명

생년월일

직 업

연락처

경 주 시

거주기간

년

개인정보 수집 및 이용동의(필수)

개인정보 항목	수입․이용 목적	이용기간 및 보유기간
학생 정보	본인식별절차에 이용	지원 당해연도 이용 및 3년 보관
학적, 보호자 정보	입사자격확인	지원 당해연도 이용 및 3년 보관
연락처	특이사항통보 및 연락	지원 당해연도 이용 및 3년 보관
각종제출서류	입사생 선발을 위한 평가	지원 당해연도 이용 및 3년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

※ 거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 경주시 향토생활관 입사생 선발업무에 반드시 필요한 사항으로 거부

하실 경우, 향토생활관 지원이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함   □동의하지 않음

「경주시 향토생활관 입사생 선발규정」제5조에 의하여        대학교 향토생활관

입사신청서를 제출합니다.

2024년   1월    일

신청인 (학  생)              (인)

(보호자)              (인)

상기자를「경주시 향토생활관 입사생 선발규정」제2조에 의하여          대학교

향토생활관 입사대상자로 추천합니다.

2024년   1월    일

추천인       읍‧면‧동장 (직인)

□ 첨부서류  ※ 경주시 거주기간 및 재산세 과세액은 읍면동 담당자가 확인

1. 초․중․고등학교 졸업증명서 각 1부(경주시 관내학교에 한함)

2. 성적증명서(재학생: 전체학기(4.5점 만점 기준), 신입생: 2024학년도 대학수학능력시험)

3. 기타 증빙서류(국가보훈대상자, 기초생활수급자, 장애인, 다문화·다자녀가정 등)

4. 신청기간 내 정시 합격 미발표 대상자는 2024. 2. 7.(수) 12:00까지 경주시청 대외소통

협력관으로 합격통지서(사본) 반드시 추가 제출(1개교만 신청)