2023학년도 (경북대, 영남대, 대구대, 계명대, 대가대, 경일대)

구미시 향토생활관 입사 지원서

※ 신청서류는 일체 반환하지 않음

학   생

주    소

해당란에

표    시

□ 국민기초생활수급자         □ 국가유공자

□ 장애인(심한정도 이상)       □ 다자녀(3자녀 이상)

신 입 생

(대학수험번호 기재)

대학교     대학     학과 수험번호(           )

재 학 생

(‘23. 3월 기준)

대학교     대학     학과  학년(학번          )

성    명

성별

(자  택)

(휴대폰)

생년월일

출신 고등학교

고등학교

보호자

주    소

성    명

생년월일

학생과의

관    계

휴 대 폰

읍면동

확  인

1년 이상

거주 여부

( 여 , 부 )

담 당 자

확    인

(인)

개인정보 수집 및 이용 동의(필수)

개인정보 항목	수집․이용 목적	이용기간 및 보유기간
성명	본인식별절차에 이용	지원 당해연도 이용 및 3년 보관
학적, 보호자 정보	입사자격 확인	지원 당해년도 이용 및 3년 보관
연락처	특이사항 통보 및 연락	지원 당해년도 이용 및 3년 보관
각종 제출서류	입사생 선발을 위한 평가	지원 당해년도 이용 및 3년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익 : 위 제공 사항은 구미시 향토생활관 선발 업무에 반드시 필요한 사항으로

거부하실 경우 지원이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함  □동의하지 않음

(경북, 영남, 대구, 계명, 대구가톨릭, 경일)대학교 구미시 향토생활관에 입사하고자 지원서를 제출합니다.

2023년     월     일

지원자 또는 보호자 :              (서명)

읍면동장 (직인)

구미시장 귀하

【뒷 면】

구 분

구  비  서  류  내  용

비고

학  생

또는

보호자

신입생

∙2023학년도 수능 성적증명서 사본 1부

∙합격통지서 사본 1부

∙건강보험 자격득실확인서(부․모 각각 1부)

∙건강보험료 납부확인서(부․모 각각 1부)

공통서류

재학생

∙성적증명서 1부 : 4.5만점 기준 직전 2개 학기

∙고등학교 졸업증명서(졸업장 사본) 1부

∙재학증명서 1부

∙건강보험 자격득실확인서(부․모 각각 1부)

∙건강보험 납부확인서(부․모 각각 1부)

복학생

∙성적증명서 1부 : 4.5만점 기준 최종 2개 학기

※ 1학년 1학기 수료자는 1학년 1학기 성적

∙고등학교 졸업증명서(졸업장 사본) 1부

∙복학증명서 1부

∙건강보험 자격득실확인서(부․모 각각 1부)

∙건강보험료 납부확인서(부․모 각각 1부)

참고사항

∙건강보험 자격득실확인서(부․모 모두 제출)

∙건강보험료 납부확인서

2022년도 1월에서 12월까지 납부내역 전체

확인 가능하도록 서류 제출

*이직 시 이직 전, 후 보험료 납부확인서 모두 제출

※ 피부양자로 등록되어 있는 경우는

“건강보험자격득실확인서”만 제출

읍면동

(공용발급)

∙주민등록등본(최근 5년 주소변동내역 포함) 1부

※ 주민등록 뒷번호가 표시되지 않게 발급

※ 본인 또는 보호자가 선발공고일 현재 구미시에 1년 이상      계속하여 주민등록 되어 있는지 확인

※ 부모가 이혼하거나, 부모 중 한사람이 사망한 경우

- 2007.12.31 이전에 사망하거나 이혼한 경우 ‘제적등본’추가 제출

- 2008.1.1. 이후에 사망하거나 이혼한 경우 ‘혼인관계증명서’추가 제출

※ 부모 중 한사람이 타 지역에 주소를 둔 경우 및 다자녀      (3명 이상) 중 일부가 타 지역에 주소를 둔 경우

- 가족관계증명서 발급

읍면동

(무료발급)

∙국민기초생활보장수급자증명서 1부

해당자

∙국가유공자확인서(또는 국가유공자증 사본) 1부

∙장애인증명서(또는 장애인복지카드 사본) 1부