[별지1]

입   사   신   청   서

학 생	주 소
	학교및 학과	신입생	대학교 대학 학과 (수험N )
		재학생	대학교 대학 학과 학년(학번 )
			※ 학년: 반드시 2017년 학년으로 작성
	성 명		(한글)			성 별					전 화 (휴대폰)
			(한자)			생년월일
	출 신 학 교		초등학교				중학교					고등학교
보호자 (세대주)	주 소
	성 명		한글(한자)							생년월일
	학생과의 관 계			직 업				연락처					청 송 군 거주기간		년
「청송군 향토생활관 입사생 선발 규정」제5조에 의하여 년 대학교 향토생활관 입사신청서를 제출합니다. 2017년 월 일 신청인(학 생) (인) (보호자) (인)
상기자를「청송군 향토생활관 입사생 선발규정」제2조에 의하여 년 대학교 향토생활관 입사 대상자로 추천합니다. 2017년 월 일 추천인 : 읍‧면장 (직인)
※ 첨부서류 1. 성적증명서(재학생:직전 2개학기, 신입생:수능성적표 또는 모의평가 성적표) 2. 초‧중‧고 졸업증명서 각 1부(졸업장 사본으로 대체 가능) 3. 주민등록초본 각 1부 (부모 또는 보호자의 과거 주소 이력을 확인할 수 있어야 함.) 4. 가족관계증명서 1부 (학생과 부모 또는 보호자와의 관계 확인이 가능해야 함.) 5. 지방세 세목별 과세 증명서(주민등록상 각 세대원 각 1부) (지방세 납세사실이 없는 경우에는 비고란에 “과세사실 없음” 확인받아 제출) 6. 기타(기초생활, 취업보호, 장애인증명서 등)