2019학년도 (경북대, 영남대, 대구대, 계명대, 대가대, 경일대)

구미시 향토생활관 입사 지원서

※ 신청서류는 일체 반환하지 않음

학   생

주    소

해당란에

표    시

□ 국민기초생활수급자         □ 국가유공자

□ 장애인 2급 이상 (본인3급)   □ 미해당

신 입 생

(대학수험번호 기재)

대학교     대학     학과 수험번호 (          )

재 학 생

(‘19. 3월 기준)

대학교     대학     학과   학년 (학번        )

성   명

성별

(자  택)

(휴대폰)

생년월일

출신 고등학교

고등학교

보호자

주    소

성    명

생년월일

학생과의

관    계

직 업

휴대폰

읍면동

확  인

1년 이상

거주 여부

( 여 , 부 )

담당자

확  인

(인)

개인정보 수집 및 이용 동의(필수)

개인정보 항목	수집․이용 목적	이용기간 및 보유기간
성명	본인식별절차에 이용	지원 당해연도 이용 및 3년 보관
학적, 보호자 정보	입사자격 확인	지원 당해년도 이용 및 3년 보관
연락처	특이사항 통보 및 연락	지원 당해년도 이용 및 3년 보관
각종 제출서류	입사생 선발을 위한 평가	지원 당해년도 이용 및 3년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익 : 위 제공 사항은 구미시 향토생활관 선발 업무에 반드시 필요한 사항으로

거부하실 경우 지원이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함  □동의하지 않음

(경북, 영남, 대구, 계명, 대구가톨릭, 경일)대학교 구미시 향토생활관에 입사하고자 지원서를 제출합니다.

2019년     월     일

지원자 또는 보호자 :              (서명)

읍면동장(직인)

구미시장 귀하

【뒷 면】

구 분	구 비 서 류 내 용		비고
학 생 또는 보호자	신입생	∙2019학년도 수능 성적증명서 ∙합격통지서 사본 1부 ∙부, 모 건강보험 납부확인서 1부 ※ 국민건강보험공단 발급(2018년 1년간 납부내역), 외벌이 경우 건강보험 자격득실확인서 첨부	공통서류
	재학생	∙성적증명서 1부 : 직전 2개 학기 성적증명 ∙고등학교 졸업증명서(졸업장 사본) 1부 ∙재학 증명서 1부 ∙부, 모 건강보험 납부확인서 1부 ※ 국민건강보험공단 발급(2018년 1년간 납부내역), 외벌이 경우 건강보험 자격득실확인서 첨부
	복학생	∙성적증명서 1부 : 최종 2개학기 성적증명 ※ 1학년 1학기 수료자는 1학년 1학기 성적 ∙고등학교 졸업증명서(졸업장 사본) 1부 ∙복학 증명서 1부 ∙부, 모 건강보험 납부확인서 1부 ※ 국민건강보험공단 발급(2018년 1년간 납부내역), 외벌이 경우 건강보험 자격득실확인서 첨부
읍면동 (공용발급)	∙주민등록등본(주소변동내역 포함) 1부 ※ 본인 또는 보호자가 선발 공고일(‘19. 1. 7) 현재 구미시에 계속하여 주민등록 되어 있는지 확인 ※ 부모가 이혼하거나, 부모 중 한사람이 사망한 경우 - 2007년도이전에 사망하거나 이혼한 경우‘제적등본’추가 제출 - 2008년도이후에 사망하거나 이혼한 경우‘혼인관계증명서’추가 제출 ※ 부모 중 한사람이 타 지역에 주소를 둔 경우 - 가족관계증명서 발급
읍면동 (무료발급)	∙국민기초생활보장수급자증명서 1부		해당자
	∙국가유공자확인서(또는 국가유공자증 사본) 1부
	∙장애인증명서(또는 장애인복지카드 사본) 1부