장애대학생 개인별 교육지원계획 신청서

I. 인적사항

성명				학번					대학			학과(부)/전공
성별			학년				거주지	(※기숙사 거주 호관/호실: / )
연락처(학생)		/통화가능여부( )									연락처(학부모)

II. 장애 관련 정보

장애유형	주장애
	부장애
장애정도
장애관련 세부정보									( )
사용중인 보조기기									( )
보행정도
복용약물	【진단명 및 약물명】						【응급시 조치 요청 사항】
지역 활동보조 이용 여부			(월 이용 시간: )
기타 장애특성 및 지원요청 이유

III. 장애대학생 교육지원 요구사항

<뒷면에 계속>

구분

번호

지원 유형

직전학기 지원여부

지원요청시 체크

지원가능여부

(담당자 작성)

교수‧학습

지원

1

강의 노트(대필) 제공

2

시각) 대체자료 지원

3

청각) 수어 통역 지원

4

청각) 속기 통역 지원

5

청각) 문자 통역 지원

6

학습, 중복장애) 교과 보조 지원

생활‧복지 지원

7

튜터링 지원(동일 전공 선배 학습 멘토, 발달장애, 학사경고자 등)

8

교내 활동 지원(식사 보조, 이동, 편의시설 이용 등)

9

기숙사 생활 지원(배식, 청소, 세탁 등)

※희망 지원 유형은 상기 유형의 해당 번호 기재

※생활・복지지원의 경우 굵은 선 안의 내용만 기재(근로장학생이 지정된 경우에만 기재바람)

※상기 희망 지원 유형에 해당하지 않는 요청사항은 아래 ‘기타 요청사항’란에 기재

희망지원 유형	교과목명	수강 번호	강의시간	근로장학생이 지정된 경우에만 기재			비고
				이름	학번	연락처

기타 요청사항

위와 같이 개인별 교육지원계획에 대해 안내받고 작성하였음을 확인합니다.
※미동의시 원하는 교육지원이 이루어지지 않을 수 있습니다.

위 교육지원계획 세부사항을 소속 대학(원) 학과(부)와 공유하는 데 동의합니다.
※미동의시 소속 대학(원) 학과(부, 전공)의 협조가 이루어지지 않을 수 있습니다.

20   년     월     일

<뒷면>

학생명 :              (서명 또는 인)

대구대학교 장애학생지원센터 귀중

IV. 업무 담당자 작성란 (※이 란은 학생이 작성할 수 없습니다.)

특별지원위원회 심의 요청사항		특별지원위원회 심의 결과
※특별지원위원회의 심의 요청사항이 있는 경우에 한함
작성일		작성자(담당자)	(서명)

대구대학교는 2023년 개정된 장애인 등에 대한 특수교육법」 제30조의2(개인별 교육지원계획)에 따라, 장애학생을 대상으로 개인별 수요 조사 및 교육지원계획을 수립해야 함을 안내드립니다.

본교의 교육복지지원 서비스를 이용하고 정당한 편의를 제공받고자 하는 장애학생은 본 신청서를 필수적으로 작성해야 하는 의무가 있습니다.

이에 따라, 개인별 지원계획서 수립을 위해 장애학생 수요조사를 실시하며, 조사 내용은 장애유형 및 장애정도를 포함한 학습지원, 교육지원 인력 배치 등의 인적 지원, 취학 편의 지원, 정보 접근 지원 사항 등을 포함하고 있으니 필요한 편의지원 사항을 빠짐없이 기입해 주시기 바랍니다.

수요 조사 실시 후에는 장애학생지원센터 및 특별지원위원회의 심사를 거쳐 개인별 지원계획이 수립될 예정이며, 해당 학생에게는 지원 여부가 추후 공지됩니다.

아울러, 입력된 장애학생의 정보는 민감한 개인정보로서, 학생의 동의 없이 장애학생지원센터 담당 교직원 외의 어느 부서나 구성원에게도 공유되지 않음을 알려드립니다.

장애학생지원센터는 재학생 여러분의 지원 요청 사항과 건의사항을 세심하게 파악하여, 필요한 사항들을 최대한 지원하는 데 힘쓰고자 합니다.

※문의처: 장애인위원회 장애학생지원센터(053-850-5205)

개인정보 수집・이용 동의서

본교는 「개인정보보호법」 제15조, 제22조에 따라, 장애학생의 개인별 지원계획 수립 및 국가근로장학금-장애대학생 봉사유형 지원사업 운영을 목적으로 하는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 받고자 합니다.

개인정보 수집·이용 내용

구분	항 목	수집목적	보유기간
필수	인적사항: 성명, 소속, 학번, 연락처, 거주지, 시간표 장애정보: 장애유형, 장애정보, 지역활동보조 이용여부, 보조(공학)기기 사용 여부	장애학생 개인별 지원계획의 수립 및 국가근로장학금-장애대학생 봉사유형 지원사업	5년
선택	없음

학생은 개인정보 수집·이용 및 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 필수 항목에 동의하지 않을 경우 개인별 지원계획 수립 및 국가근로장학금-장애대학생 봉사유형 지원사업에 제한을 받을 수 있습니다.

필수	개인정보 수집 이용 동의
선택	개인정보 수집 이용 동의

20   년     월     일         성명:                   (서명 또는 인)

동 의 서

< 장애대학생만 작성 >

본인은 『20   년도  학기 장애대학생 봉사유형 지원사업』의 지원을 받아 학내 교수·학습활동 등에 최선을 다할 것이며, 동 사업 종료 후 12개월 간 사업의 개선방안 마련 및 관련 정책 수립에 참고할 수 있도록 개인의 신상 정보를 관리기관의 요구에 따라 성실히 제공하고, 정부 정책사업 관련 목적(각종 통계 작성 등)으로 정보를 공개하는 데 동의합니다.

20   년     월     일

학생명 :            (서명 또는 인)

전공(학과) :

학  년 :

학  번 :

연락처 :

대구대학교 장애학생지원센터 귀중