장애학생 교육활동지원 요청서															<장애학생용>
기본 사항 (해당 란에 ‘☑’표시)
인적사항									장애 정보
성 명			연 락 처						장애유형 및 정도					( )장애 □ 심한 □ 심하지 않은
학과(부)			학 년				남 / 여		지역활동보조 이용					□ 유 □ 무 (월 시간: )
학 번			거 주 지		□ 통학 □ 기숙사 ( 호관)				보조(공학)기기					□ 유 □ 무 ( )
장애 특성 및 지원 요청 이유 (구체적이고 상세하게 도움 요구사항을 기입 바람)
교수·학습 지원 유형 (해당 란에 기입)
세부 영역		지원 유형		교과목명		수강 번호		강의시간			지정된 교육지원인력만 기재							비고
											이름	학번				연락처
【1】 전문교육지원인력 지원 (수어통역사/전문속기사) - 청각장애 【2】 문자통역지원 - 청각장애 【3】 교과보조지원 - 학습, 중복장애 【4】 노트제공지원 - 교육지원인력과 장애학생 동일 교과목 수강자 * 동일 과목 중복지원 불가		* 교수·학습지원이 필요한 과목만 작성 (교육지원인력 없는 경우 지원 필요영역 기재)
대체도서 이용 (시각장애) □ 유 □ 무
생활·복지 지원 유형 (해당 란에 ‘☑’표시)
세부 영역										지정된 교육지원인력만 기재
										이름			학번				연락처
□ 교내 활동 지원 (장애정도가 심한 장애학생)
□ 기숙사 룸메이트 생활 지원 (장애정도가 심한 장애학생)
□ 튜터링 (동일 전공 선배 학습 멘토, 방과 후 학습 보충 지도)
위와 같이 활동지원을 요청합니다.															지원 사항 / 확인
2023년 월 일															월 / 주 ( ) 시간
신청인: (인)															담 당: (인)

[서식 1]

대구대학교 장애학생지원센터 귀중

[서식 2]

동  의  서

<장애대학생>

본인은 『2023년도 2학기 장애대학생 봉사유형 지원사업』의 지원을 받아 학내 교수·학습활동 등에 최선을 다할 것이며, 동 사업 종료 후 6개월 간 사업의 개선방안 마련 및 관련 정책 수립에 참고할 수 있도록 개인의 신상 정보를 관리기관의 요구에 따라 성실히 제공하고, 정부 정책사업 관련 목적(각종 통계 작성 등)으로 정보를 공개하는 데 동의합니다.

2023년    월     일

학생명 :            (서명 또는 인)

전공(학과) :

학  년 :

학  번 :

연락처 :

개인정보 수집 · 이용 동의서

「개인정보보호법」에 의거하여, 국가근로장학금-장애대학생 봉사유형 지원사업을 운영함에 있어 다음과 같이

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■ 개인정보 수집·이용 내역

구분	항 목	수집목적	보유기간
필수	인적사항: 성명, 연락처, 학번, 학과, 학년, 거주지, 시간표 장애정보: 장애 유형, 정도, 지역활동보조 이용유 무, 보조(공학)기기 사용 유무	국가근로장학금-장애대학생 봉사유형 지원 사업	5년
선택	없음

■ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목의 동의를 거부할 경우 국가근로

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생 교육지원인력 지원 서약서는 작성하실 수 있습니다.

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2023년    월     일      성명 :            (서명 또는 인)

대구대학교 장애학생지원센터 귀중