2023년 씨알캠프 참가신청서

성 명			성 별		□ 남 ☐ 여
주민등록번호 (여행자보험)			장애유형 및 정도
전 화			E-mail
주 소
소속 대학명
활동지원사 참석여부		□ 참석 ☐ 불참
		활동지원사 성명		주민등록번호
				-
		연락처 :
사용보장구		□수동휠체어 □ 전동휠체어 □ 기타( ) ☐ 없음
티셔츠 사이즈		□ S □ M ☐ L □ XL □ XXL □ 기타( )
자신의 현재 관심분야		1순위( ), 2순위( ), 3순위( )
개인정보 수집 및 이용동의서		☐ 개인정보 수집 및 이용 1) 개인정보 수집 항목: 개인기본정보(성명, 주소, 연락처 등) 2) 개인정보 수집 및 이용목적: 본인확인 및 여행자보험가입 등 사업 진행을 위한 정보로 이용합니다. 3) 개인정보 보유 및 이용기간: 사업진행기간 동안 보유 · 이용을 할 수 있으며, 귀하의 개인정보는 개인정보 보유 필요성이나 회계 집행 증명 등을 위하여 일정기간 동안 보유할 수 있습니다. 4) 귀하는 상기 개인정보 제공 등에 관하여 동의하지 않을 수 있으며 다만, 해당 정보를 제공하지 않을 경우 사업참가자로 진행되지 않을 수 있음을 알려드립니다. 5) 개인정보(성명, 학교, 나이 등)가 센터 SNS나 언론기관에 노출될 수 있 음을 알려드립니다. 위 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. ☐동의함 □동의하지 않음
본인은 위의 내용을 바탕으로 본 센터에서 진행하는 ‘2023년 씨알캠프’ 참가를 신청합니다. 작성일 : 2023. . 신청인 : (인)

회신: Email seoulcil@hanmail.net / Fax 02-404-0930