장애학생활동지원 요청서													<장애학생용>
기본 사항 (해당 란‘□’에 ‘☑’표시)
인적사항								장애 정보
성 명		연 락 처						장애유형 및 정도				( )장애 □ 심한 □ 심하지 않은
학과(부)		학 년				남 / 여		지역활동보조 이용				□ 유 □ 무 (월 시간: )
학 번		거 주 지			□ 통학 □ 기숙사 ( 호관)			보조(공학)기기				□ 유 □ 무 ( )
장애 특성 및 지원 요청 이유 (구체적이고 상세하게 도움요구사항을 기입바람)
교수·학습 지원 유형 (해당 란‘□’에 ‘☑’표시)
세부 영역		지원 유형		교과목명		수강 번호	강의시간			도우미(지정된 도우미만 기재)
										이름			학번		연락처
【 1 】전문도우미 지원 (수어통역사/전문속기사) - 청각장애 【 2 】문자통역지원 청각장애 【 3 】교과보조지원 - 학습, 중복장애 【 4 】노트제공지원 - 도우미와 장애학생 동일 교과목 수강자 * 동일 과목 중복지원 불가		* 교수·학습지원이 필요한 과목만 작성 (도우미 없는 경우 지원 필요영역 기재)
대체도서 이용 (시각장애) □ 유 □ 무
생활·복지 지원 유형 (해당 란‘□’에 ‘☑’표시)
세부 영역									도우미(지정된 도우미만 기재)
									이름		학번			연락처
□ 교내 활동 지원 (중증 장애학생)
□ 기숙사 룸메이트 생활 지원 (중증 장애학생)
□ 튜터링 (동일 전공 선배 학습 멘토, 방과 후 학습 보충 지도)
위와 같이 활동지원을 요청합니다.													지원 사항 / 확인
2022 년 월 일													월 / 주 ( ) 시간
신청인: (인)													담 당: (인)

대구대학교 장애학생지원센터 귀중

서  약  서

[ 서식 2 ]

<장애학생>

본인은 『2022학년도 국가근로장학사업-장애대학생 봉사유형』에 참여함에 있어 교수·학습·생활·복지 지원에 최선을 다하며, 또한 장애학생지원센터에서 실시하는 장애학생&도우미 활동 안전 교육, 상담, 조사, 간담회 등에 성실히 임할 것을 서약합니다.

2022 년    월     일      성명 :            (서명 또는 인)

개인정보 수집 · 이용 동의서

「개인정보보호법」에 의거하여, 국가근로장학사업-장애대학생 봉사유형을 운영함에 있어 다음과 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용 내역

구분	항 목	수집목적	보유기간
필수	인적사항: 성명, 연락처, 학번, 학과, 학년, 거주지, 시간표 장애정보: 장애 유형, 정도, 지역활동보조 이용, 보조(공학)기기 사용	국가근로장학사업-장애대학생 봉사유형	5년
선택	없음

■ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목의 동의를 거부할 경우 국가근로장학사업-장애대학생 봉사유형에 제한을 받을 수 있으며, 선택 항목의 동의를 거부하셔도 국가근로장학사업-장애대학생 봉사유형 지원 서약서는 하실 수 있습니다.

(필수) 개인정보 수집 · 이용 동의	□ 예 □ 아니요
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2022 년    월     일      성명 :            (서명 또는 인)

대구대학교 장애학생지원센터 귀중