포용성장 전문연구인력 양성사업 정부출연 연구기관 탐방캠프 신청서
인적사항
사진 (3x4)	성명	한글						영문
	주민등록 번호(13자리)	-
	현 주소
	휴대폰							e-mail
장애 관련 (증빙 별첨 必)	장애유형 / 장애정도							장애인 등록번호
긴급연락처	성명(관계)							연락처 (휴대폰)
학력사항
대학	대학명							학과 / 학년
	입학일							졸업(예정)일
	재적상태	□ 재학			□ 휴학						□ 졸업
자격증	자격내용							취득년도
어학/기타	어학							기타 시험		한국사, ITQ 한글 등
참여사항 및 기타
참여회차 및 정보	회차	□ 1차(’22.9.23~24)					모집전공			□ ICT분야
		□ 2차(’22.10.7~8)								□ BIO분야
										□ 기계(로봇 등)분야
편의지원	□ 필요 없음		□ 전날 숙식						□ 기타( )
	□ 보호자* 동행		□ 보조인* 지원						* 보호자 및 보조인 지원은 사전협의 필요
신청경로	□ 대학교 장애지원센터					□ SNS(카페, 블로그 등)
	□ KIRD 홈페이지					□ 기타( )

위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없으며, 사실과 다를 경우 모든 책임을 수용하겠습니다.

2022년       월       일

신청자                     (인)