경상북도보조기기센터 2주년 기념

보조기기 UCC 공모전 참가신청서

○ 참가자 정보
참가 구분	개인 단체 (총 인원 : )
	지역 참가자 학생 참가자
신청자 (단체인 경우 대표 1인)	성명		생년월일
	연락처		e-mail 주소
	주소
팀 명	※ 개인 참가자일 경우, 기재 불필요
팀원 성명	※ 참가하는 팀원 성명 모두 기재
○ 공모작품 정보
UCC 참가 주제	보조기기 공적 지원사업 보조기기 사용 보조기기 개발				보조기기 종류 보조기기 인식개선 보조기기 관련 자유 주제
작품 제목
작품 의도
제출 서류	필수 제출서류 보조기기 UCC 공모전 참가 신청서 1부. 개인정보수집·이용 및 저작권 동의서 1부. ※ 팀 참가일 경우, 개인정보 및 저작권 동의서는 1인당 각 1부 제출			선택 제출서류 지역 참가자: 현재 거주지를 증명할 수 있는 서류(신분증 사본) 1부. 학생 참가자: 학교 재학 중임을 증명할 수 있는 서류(재학증명서) 1부.

※ 제출한 작품은 신청자가 작성한 순수한 창작물이며, 제출된 작품은 보조기기센터 홍보 목적으로 활용될 수 있습니다.

※ 향후 표절, 저작권 등 문제 발생 시 수상이 무효되며, 모든 책임은 신청자에게 있습니다.

신청인은 상기 내용을 충분히 숙지하고 작성한 내용이 사실임에 동의하며 본 공모전에 신청합니다.

2021.       .       .

신청자(대표자) :                  (인)

【개인정보 수집·이용 및 저작권 동의서】

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이용

기본 개인정보의 수집 및 이용목적	공모작품 심사 및 작품 선정 안내 등 공모전 관련 업무에 한함
기본 개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 연락처, 주소, 이메일, 생년월일
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 공모전 참가가 어려워질 수 있습니다.

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □	동의하지 않음 □

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	경상북도보조기기센터, 중앙보조기기센터, 경상북도
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	공모작품 심사 및 작품 선정 안내 등 공모전 관련 업무에 한함
제공되는 개인정보 항목	성명, 연락처, 주소, 이메일, 생년월일
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	5년
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 공모전 참가가 어려워질 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공에 동의함 □	동의하지 않음 □

■ 저작권에 관한 동의

공모작품을 제공받는 자	경상북도보조기기센터, 중앙보조기기센터, 경상북도
UCC 공모 작품 이용목적	공모전 심사 및 결과보고, 보조기기센터 홍보
제출한 작품은 응모자가 직접 창작하였고, 제3자는 창작과정에 관여하지 않았습니다. 본 작품을 공모전에 제출할 경우, 모든 저작재산권은 양도되고 추후 보조기기센터 홍보용으로 활용될 예정이며, 본인은 관련 업무를 허락받거나 위탁받은 자에 대하여 저작인격권의 행사를 포함한 어떠한 권리 주장이나 이의를 제기하지 않을 것임을 확인합니다. 공모전에 접수한 작품은 원활한 심사를 위해 경상북도보조기기센터 SNS에 업로드 예정이며 이에 대한 이의를 제기하지 않은 것임을 확인합니다. 공모전에 접수한 작품은 반환하지 않습니다. 상기 내용이 거짓이거나, 본인이 이를 위반하였을 경우, 발생한 손해를 배상하고 선정의 효력은 무효가 될 수 있음을 이해하고 동의합니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 공모전 참가가 어려워질 수 있습니다.

저작권에 관해 동의함 □	동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 「개인정보보호법」제15조에 의거 위와 같이 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.

년        월      일

성   명 :             (인)

[다음에 해당하는 경우, 해당사항에 체크 후 동의권자가 서명합니다.]

□ 만 14세 미만 아동

□ 이용자의 신체·정신적 상태로 인해 서명불가

[동의권자 또는 법정대리인 동의서] 본인은 동의권자 또는 법정대리인으로서 개인정보수집 및 이용에 동의합니다.

동의권자(또는 법정대리인):               (서명)

연락처:                 관계:

경상북도보조기기센터장

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