2021년 ONE-STOP 온라인 멘토링 신청서
소속대학		학과
학년		이름
성별		연락처	010-
장애유형		장애정도	중증 / 경증
이메일	@
편의지원 요청사항

▣ 개인정보 및 민감정보 수집∙이용과 제3자 제공 동의

구분	기관명	항목	목적	보유기간	동의여부 (v표시)
개인정보 수집•이용 동의	대구대학교	성명, 대학, 학과, 학년, 성별, 연락처	프로그램 신청접수, 운영, 만족도조사, 결과보고	1년	( ) 동의 ( ) 비동의
민감정보 수집•이용 동의	대구대학교	장애유형 및 등급	프로그램 운영 관련 편의제공 여부 확인	1년	( ) 동의 ( ) 비동의
개인정보 등 제3자 제공 동의	교육부, 참여자 소속 대학	대학명, 학과, 성명	프로그램 운영실적 제공	1년	( ) 동의 ( ) 비동의
	한국장애인고용공단	성명, 대학, 학과, 학년, 장애유형, 장애정도, 연락처, 이메일	프로그램 신청접수, 운영	프로그램 완료시점	( ) 동의 ( ) 비동의

※ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

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2021년      월       일

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