2021년

장애학생 진로특화과정 신청서

(외국어능력 향상과정_토익_500점)

인적 사항	성명		휴대전화
	대학/학과		학번/학년

장애 정보	장애유형		장애정도	장애의 정도가 심한 장애인
				장애의 정도가 심하지 아니한 장애인
	사용하는 보조공학 기기

□ 개인정보 수집·이용 내역

개인정보보호법」에 의거하여, 장애학생을 위한 특별학습코칭 프로그램을 운영함에 있어 다음과 같이 개인

정보를 수집 및 이용하고자 합니다. 개인정보를 목적에 필요한 범위에서 적합하게 활용하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않습니다.

구분	항 목	수집목적	보유기간
필수	성명, 성별, 연락처, 학과, 학번, 학년, 장애사항, 보장구종류, 활동보조여부
선택	없음

개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목의 동의를 거부할 경우

특별학습코칭프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

(필수) 개인정보 수집 · 이용 동의	□ 예 □ 아니요
(선택) 개인정보 수집 · 이용 동의	□ 예 □ 아니요

위와 같이 장애학생 진로특화과정(외국어능력 향상과정) 참가를 신청합니다.

2021년   월    일

신청자:

대구대학교 장애인위원회 위원장 귀하