<자립디자인연구소 참여신청서>

달구벌장애인자립생활센터에는 자립생활에 관심이 있거나 코로나19로 인하여 일상생활에 우울 및 무기력함을 겪고 있는 장애인을 대상으로 자립키트(kit)를 발송하여 소통하는 비대면 자립지원 프로그램 자립디자인연구소를 진행하고자합니다.  많은 참여를 부탁드립니다.

▶ 필독사항

1. 연락처는 자립키트 제작 과정을 사진 및 영상으로 촬영하셔서 보내주셔야        되기에 소통이 가능한 연락처를 기재해주세요.

2. 집 주소로 자립키트가 단체 택배 발송됩니다. 수령 시 참고 부탁드립니다.

▶ 인적사항

성 명		성 별	□ 남 □ 여
생년월일		장애유형/정도
연 락 처		카카오톡 아이디
주 소

▶개인정보제공동의서

본인은 달구벌장애인자립생활센터에서 실시하는 자립디자인연구소 사업 진행에 필요한 개인정보 제공에 관해 아래 세부내용을 숙지하신 후, 본인 또는 보호자(대리인)가 확인 후 서명해주시길 바랍니다.

▪ 자립디자인사업 참여를 목적으로 한 정보수집 민감정보 및 고유식별정보수집‧이용에      동의하십니까? (성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 비상연락처, 장애정보)

□ 동의함	□ 동의하지 않음

▪ 본인이 촬영된 이미지를 센터 홈페이지 게재 및 사업홍보 등의 진행에 사용하는데    동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

※ 위 개인정보 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으신 경우 사업 신청에 따른     대상자 선정 시 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 2021년 자립디자인연구소 사업의 참여를 신청합니다.

2021년   9월    일

성명 :           (인)