성명			장애유형			주장애: 부장애:
학과			장애정도			□중증 □경증
개별상담 날짜 및 시간 (중복 선택 가능)	□ 희망 □ 희망하지 않음	희망 요일		15(월)	16(화)		17(수)	18(목)	19(금)	비대면
		희망 시간								전화/화상
	◎ 상담 가능 날짜: 2월 15일(월) ~ 19일(금) ◎ 상담 가능 시간: 오전(10시 ~ 12시) / 오후(13시 ~ 16시) ◎ 지정 기간 외 상담을 희망하는 경우 사전 문의 요망

2021 신입 장애학생 교육 지원 기초조사

※ 아래 항목의 해당란에 표시해 주세요. (중복 표시 가능)

구분	내용
거주지	□ 통학 □ 기숙사
의사소통	□ 수어 □ 구화 □ 점자 □ 확대 ( 포인트) □ AAC □ 기타( ) □ 해당 없음
보조기구	□ 전동휠체어 □ 수동휠체어 □ 흰 지팡이 □ 기타( ) □ 해당 없음
보조공학기기	□ 확대 독서기 □ 화면낭독 프로그램 □ 점자정보단말기 □ 터치형 모니터 □ 특수 키보드(마우스) □ 기타( ) □ 해당 없음

※ 아래 항목 중 지원이 필요한 부분에 요청 사항을 적어 주세요.

지원 구분	요청 내용
학습 지원	(수업/과제/평가 등 고려하여 기술)
캠퍼스 생활 지원	(이동/식사/화장실 등 상황에 따른 필요 사항 기술)
기숙사 생활 지원	(기숙사 생활 시 필요 사항 기술)
기타 지원	(기타 필요한 지원이 있는 경우 기술)

개인정보 활용 동의서

본인은 대구대학교에서 실시하는 『신입 장애학생 지원 계획』과 관련하여 개인정보를 제공하여야 함을 이해하고 있으며, 이를 위해 '개인정보보호법 제15조'에 의해 담당기관에 제공하는 데 동의합니다.

수집이용목적: 장애학생 지원의 효율적인 업무처리

수집항목

■ 기본정보: 이름, 학과

■ 민감정보: 장애유형 및 정도, 거주지, 의사소통, 보조기구, 보조공학기기, 지원 요구정보

3. 이용 및 보유기간: 장애학생 지원 업무 종료 시 까지

4. 동의를 하여야 장애학생 지원이 가능합니다.

년    월    일

기본정보 수집 동의                                □ 예   □ 아니오

민감정보 처리 동의                                □ 예   □ 아니오

성명:              (서명)

작성자:

대구대학교 장애인위원회 장애학생지원센터 귀중

접수: perfect@daegu.ac.kr