신청 전 설문조사

1. 직전 학기 성적이 70점 이상 (평균 학점 C 이상) 입니까?	Y	N
2. 현재 타기관에서 근로(예정) 중에 있습니까? (중복근로 여부)	Y	N
3. 한국장학재단에서 2020학년도 2학기 국가근로를 신청했습니까?	Y	N

※ 활동 시작 후, 무단 활동 중지 시 2학기 (1년) 간 도우미 활동 지원이

제한될 수 있습니다.

2020-2학기 장애학생 교외근로 신청서
기본 사항 (해당 란 작성 및‘□’에 ‘☑’표시)
인적사항
인적사항									장애 정보
성 명		연 락 처							장애종류 및 등급		( )장애 □ 중증 □ 경증
학과(부)		학 년					남 / 여		지역활동보조 이용		□ 유 □ 무 (월 시간: )
학 번		거 주 지				□ 통학 □ 기숙사 ( 호관)			보조(공학)기기		□ 유 □ 무 ( )
지원 동기 및 활동 경력 (구체적이고 상세하게 지원동기를 기입)
근로가능한 란‘□’에 ‘☑’표시
희망 기관					근로가능 시간			요일		근로시간		가능여부
대구광역시 청각언어장애인복지관			□		( )시간			월		오전 09:00~12:00(3시간) 오후 13:00~18:00(5시간)		□ □
대구광역시 시각장애인복지관			□
								화		오전 09:00~12:00(3시간) 오후 13:00~18:00(5시간)		□ □
안심종합사회복지관			□
								수		오전 09:00~12:00(3시간) 오후 13:00~18:00(5시간)		□ □
한국농아인협회 경산시지회			□
								목		오전 09:00~12:00(3시간) 오후 13:00~18:00(5시간)		□ □
달구벌종합복지관			□
								금		오전 09:00~12:00(3시간) 오후 13:00~18:00(5시간)		□ □
다음과 같이 교외근로를 신청합니다.
2020 년 월 일
신청인: (서명)

대구대학교 장애학생지원센터 귀중

개인정보 수집 · 이용 동의서

「개인정보보호법」에 의거하여, 국가근로장학사업(장애대학생 교외근로)을 운영함에 있어 다음과 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용 내역

구분	항 목	수집목적	보유기간
필수	학부생: 성명, 연락처, 학과, 학번, 학년, 타기관 중복 근로, 시간표	장애대학생 교외근로	5년
선택	없음

■ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목의 동의를 거부할 경우 국가근로장학사업(장애대학생-교외근로)에 제한을 받을 수 있습니다.

(필수) 개인정보 수집 · 이용 동의	□ 예 □ 아니요
(선택) 개인정보 수집 · 이용 동의	□ 예 □ 아니요

2020 년    월     일      성명 :           (서명 또는 인)

		대구대학교 장애학생지원센터