서식1

장애대학생 교육활동 지원사업

개인정보 수집ㆍ이용 및 동의서 (장애대학생)

[장애대학생 교육활동 지원사업] 지원 및 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
필수: 성명, 생년월일, 성별, 소속대학, 장애유형, 장애정도, 연락처, 주소, 저소득층여부(기초생활수급권자, 차상위계층) 선택 : 성명(한자), 사진	‘장애대학생 교육활동 지원사업’ 지원 및 사업의 개선방안 마련, 관련 정책 수립	1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 장애대학생 교육활동 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 필수항목의 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

☞ 위와 같이 선택항목의 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
장애유형, 장애정도	장애대학생 교육활동 지원사업 지원 및 운영	1년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 장애대학생 교육활동 지원사업 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는 동의하십니까?

동의			미동의

2020 년 3 월 2 일

본인    성명               (서명 또는 인)

서식2

장애대학생 교육활동 지원사업

개인정보 수집ㆍ이용 동의서 (교육지원인력)

[장애대학생 교육활동 지원사업] 지원 및 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
필수: 성명, 생년월일, 연락처, 성별, 계좌번호	‘장애대학생 교육활동 지원사업’ 지원 및 사업의 개선방안 마련, 관련 정책 수립	1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 장애대학생 교육활동 지원사업 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 필수항목의 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2020 년 3 월 2 일

본인    성명               (서명 또는 인)

서식 3

장애대학생 교육활동 지원사업 학생별 지원신청서

	일련 번호 :	기재하지 말 것
성명(한글)		성명(한자)	생략가능	사진 (3x4) 전자파일(JPG) ※대학별 생략가능
생년월일		학번
소속 대학(교)		계열		학과		학년
장애유형/정도		장애 정도가 심한 장애인/ 장애 정도가 심하지 않은 장애인
교육지원인력 지원 요청 사항	일반도우미 ( )명, 전문학습지원사 ( )명
일반-학습( ), 일반-이동( ), 일반-편의(기타)( ), 전문-속기( ), 전문-수어통역( )
지원요청사항(상세) : 반드시 지원요청 상세내용을 포함하여 작성
학습지원 신청학점:	총 수강 학점:
교육지원인력 요청 기간	2020. 3 . 2 . ~ 2020. 6 . 30 .
전년도 지원실적	회	~ , ~ (기간 생략가능)
전화 번호	( )		-		비상연락처(HP)	( )		-
학생 주소	(우. )
위와 같이 『2020학년도 장애대학생 교육활동 지원사업』의 지원을 요청합니다.
2020년	3	월	2	일
학생 성명		(인)
담당자 성명		(인)
대구대학교 총장 귀하
※ 관련 증빙서 및 사유서(임의서식)는 별도 첨부

※ 장애학생 자필서명 및 직접 신청여부 확인 필요

서식4

서  약  서

(장애대학생)

본인은『2020학년 장애대학생 교육활동 지원사업』의 지원을 받아 학내 교수․학습활동 등에 최선을 다할 것이며, 학습활동 중에는 동 사업과 유사한 정부 사업*에 중복으로 지원받지 않을 것을 서약합니다.

* 보건복지부 장애인활동지원사업, 한국장학재단 국가교육근로장학사업(장애대학생 봉사 유형)

2020년  3월  2 일

.

학 생 명 :                     (인)

주민등록번호:

학    과 :

학년 및 학번 :

연 락 처 :

서식5

지 원 사 실 확 인 서

(장애대학생)

본인은 『2020학년도 장애대학생 교육활동 지원사업』의 신청자로(일반․전문) 교육지원인력을 아래의 기간 동안 충실히 지원 받았음을 확인합니다.

∎ 지원 기간 :  2020. 3 .  2 .   ~  2020. 6 .  30 . (    개월간)

2020년  3월  2 일

학 생 명 :                     (인)

생년월일 :

학    과 :

학년 및 학번 :

연 락 처 :

서식 6

서  약  서

(교육지원인력)

본인은 『2020학년 장애대학생 교육활동 지원사업』의 교육지원인력의 역할을 성실히 수행함과 동시에 장애학생의 안전과 학습 및 이동 편의제공 등에 최선을 다할 것이며, 이를 어길 경우 이미 지급받은 활동 지원금 전액을 반환할 것을 서약합니다.

2020년  3월  2일

성    명 :                  (인)

생년월일 :

연 락 처 :

교육지원인력 (     )월별 활동 보고서

유형		일반 도우미	학습( ) 이동( ) 편의(기타)( )
		전문학습지원사	수어통역( ) 속기( )
		교육지원인력 성명	장지원
지원대상 학생 성명		홍길동,......
월/일(요일)	활동시간	주요 활동 내용 (교과목/장소)		날인	담당확인자
3/16(월)	09:00 ~ 14:00	ex) 한국수어이론 1강 (수어이론/사범대1호관)		장지원
총 활동시간

2020년   월      일

∘ 보 고 자(활동 교육지원인력):      장 지 원  (인)

∘ 장애학생지원센터 담당자:                    (인)

대구대학교 장애인위원회 장애학생지원센터