[서식 1]

장애대학생 도우미 지원사업

개인정보 수집ㆍ이용 동의서 (장애대학생)

개인정보의 수집 및 이용목적	‘장애대학생 도우미 지원사업’ 지원 및 동 사업의 개선방안 마련, 관련 정책 수립 목적으로 활용하기 위해 개인정보를 수집하고자 함 ※ 법적근거 : 개인정보보호법 제15조 1호(정보주체의 동의를 받은 경우)
수집하는 개인정보 항목	필수항목 : 성명, 생년월일, 성별, 소속대학, 장애유형, 장애정도, 연락처, 주소, 저소득층여부(기초생활수급권자, 차상위계층) 선택항목 : 성명(한자), 사진
개인정보의 보유 및 이용기간	1년
수집된 개인정보의 관리	수집된 개인정보의 원본은 보유 목적 종료 후 즉시 파기되며, 관련된 행정 및 공공기록물 관리를 위해 개인정보 안전성 조치(암호화 등)를 통해 보관될 수 있음(※보관시 공공기록물 관리에 관한 법률에 따름)
※귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며 다만, 동의가 없을 경우 장애대학생 도우미 지원사업에 참여할 수 없음
「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같은 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오 2019년 월 일 성명 (인)

[서식 2]

장애대학생 도우미 지원사업

개인정보 수집ㆍ이용 동의서(도우미)

개인정보의 수집 및 이용목적	‘장애대학생 도우미 지원사업’ 지원 및 동 사업의 개선방안 마련, 관련 정책 수립 목적으로 활용하기 위해 개인정보를 수집하고자 함 ※ 법적근거 : 개인정보보호법 제15조 1호(정보주체의 동의를 받은 경우)
수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 연락처, 성별, 계좌번호
개인정보의 보유 및 이용기간	1년
수집된 개인정보의 관리	수집된 개인정보의 원본은 보유 목적 종료 후 즉시 파기되며, 관련된 행정 및 공공기록물 관리를 위해 개인정보 안전성 조치(암호화 등)를 통해 보관될 수 있음(※보관시 공공기록물 관리에 관한 법률에 따름)
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며 다만, 동의가 없을 경우 장애대학생 도우미 지원사업에 참여할 수 없음
「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같은 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오 2019년 월 일 성명 (인)

[서식 3]

장애대학생 도우미 지원사업 학생별 지원신청서

							일련 번호 :
성명(한글)					성명(한자)		생략가능					사진 (3x4) 전자파일(JPG) ※대학별 생략가능
생년월일					학번
소속 대학(교)	학과: 학년:
장애유형/정도						장애 정도가 심한 장애인/ 장애 정도가 심하지 않은 장애인
도우미 지원 요청 사항	일반도우미 ( )명, 전문도우미 ( )명, 원격교육지원(여, 부)
	일반-학습( ), 일반-이동( ), 일반-편의(기타)( ), 전문-속기( ), 전문-수어통역( ), 전문-점역( )
	지원요청사항(상세) : 반드시 지원요청 상세내용을 포함하여 작성
	학습지원 신청학점:								총 수강 학점:
도우미 요청 기간	2019. . . ~ 2019. . .
전년도 지원실적	회		~ , ~ (기간 생략가능)
전화 번호	( )		-		비상연락처(HP)					( )			-
학생 주소	(우. )
위와 같이 『2019학년 장애대학생 도우미 지원사업』의 도우미 지원을 요청합니다.
2019년 월 일
학생 성명															(인)
담당자(또는 지도교수) 성명															(인)
대구대학교총장 귀하
※ 관련 증빙서 및 사유서(임의서식)는 별도 첨부

※ 장애학생 자필서명 및 직접 신청여부 확인 필요

[서식 4]

장애대학생 도우미 지원사업

도우미 지원(일반/경증장애학생) 신청 사유서

도우미 지원 요청 사항	성 명		학 과	학번/학년	장애유형
					( 급)
	지원 유형	◌일반도우미 ( )명, 전문도우미 ( )명, 원격교육지원(여, 부)
		◌일반-학습( ), 일반-이동( ), 일반-편의(기타)( ), ◌전문-속기( ), 전문-수어통역( ), 전문-점역( )
	[신청사유] 반드시 지원요청 상세내용을 포함하여 작성
※ 관련 증빙서는 별도 첨부

[서식 5]

학과장(지도교수) 추천서

성          명 :

전   공(학과) :

학          년 :

학          번 :

위 학생은 본 대학의 교육 활동을 수행함에 있어 【별첨】의   사유 등으로 (일반․전문) 도우미 지원이 필요하다고 판단되어,『2019학년 장애대학생 도우미 지원사업』대상자로 추천합니다.

2019년    월    일

대구대대학교 장애인위원회 장애학생지원센터소장 (인)

※ 별첨 : 관련 증빙서 및 사유서 [임의 서식]

[서식 6]

서  약  서

(장애대학생)

본인은 『2019학년 대학 장애학생 도우미 지원사업』의 지원을 받아 학내 교수․학습활동 등에 최선을 다할 것이며, 학습활동 중에는 동 사업과 유사한 정부 사업*에 중복으로 지원받지 않을 것을 서약합니다.

* 보건복지부 ‘장애인활동지원사업’, 한국장학재단 ‘국가교육근로장학사업(장애 대학생을 도와주는 근로 도우미)’, 교육부 ‘장애대학생 진로취업 거점대학’ 사업

2019년    월    일

.

학 생 명 :                     (인)

주민등록번호:

학    과 :

학년 및 학번 :

연 락 처 :

[서식 7]

지 원 사 실 확 인 서

(장애대학생)

본인은『2019학년 장애대학생 도우미 지원사업』의 신청자로(일반․전문․원격)도우미 인력을 아래의 기간 동안 충실히 지원 받았음을 확인합니다.

∎ 지원 기간 :  2019.    .     .   ~  2019.    .      . (    개월간)

2019년    월    일

학 생 명 :                     (인)

학    과 :

학년 및 학번 :

연 락 처 :

[서식 8]

서  약  서

(도우미)

본인은 『2019학년 장애대학생 도우미 지원사업』의 도우미 역할을 성실히 수행함과 동시에 장애학생의 안전과 학습 및 이동 편의제공 등에 최선을 다할 것이며, 이를 어길 경우 이미 지급받은 활동 지원금 전액을 반환할 것을 서약합니다.

2019년    월    일

성    명 :                  (인)

생년월일 :

연 락 처 :