2019학년도

장애학생 특별학습 코칭 프로그램 교육과정 신청서

인적 사항	성 명	한 글		성 별	□ 남 □ 여
		영 문		휴대전화	( )
	대학/학과	/		학번/학년	/

장애 사항	장애유형		장애정도	•장애정도가 심한 장애인(1~3급)
				•장애의 정도가 심하지 아니한 장애인 (4~6급)
	보장구 종류		활동보조 필요여부
프로그램 신청 동기

특별학습코칭 프로그램 교육내용 (2019.9.23. ~ 12.13.)	교육과정	수업시간	신청여부(◌,×)
	컴퓨터활용능력(2급) (15회 과정 주2회 2시간) 청각장애학생 수어통역 지원	월, 수 18:00~20:00 (9.23.~11.13.)
	토 익 (15회 과정, 주2회 2시간) 청각장애학생 수어통역 지원	화, 목 18:00~20:00 (9.24.~11.19.)
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「개인정보보호법」에 의거하여, 장애학생을 위한 특별학습코칭 프로그램을 운영함에 있어 다음과 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다. 개인정보를 목적에 필요한 범위에서 적합하게 활용하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않습니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

구분	항 목	수집목적	보유기간
필수	성명, 성별, 연락처, 학과, 학번, 학년, 장애사항, 보장구종류, 활동보조여부	특별학습코칭프로그램 운영	5년
선택	없음

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목의 동의를 거부할 경우

특별학습코칭프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

(필수) 개인정보 수집 · 이용 동의	□ 예 □ 아니요
(선택) 개인정보 수집 · 이용 동의	□ 예 □ 아니요

위와 같이 특별학습프로그램 교육과정에 신청합니다.

2019년   9월    일

신청자:

대구대학교 장애인위원회위원장 귀하