장애학생활동지원 요청서											<장애학생용>
기본 사항 (해당 란‘□’에 ‘☑’표시)
인적사항							장애 정보
성 명		연 락 처					장애종류 및 등급				( )장애 급
학과(부)		학 년		남 / 여			지역활동보조 이용				□ 유 □ 무
학 번		거 주 지	□ 통학 □ 기숙사 (_________호관)				보조(공학)기기				□ 유 □ 무 ( )
한국장학재단 소득분위	( )분위
장애 특성 및 지원 요청 이유 (구체적이고 상세하게 도움요구사항을 기입바람)
교수·학습 지원 유형 (해당 란‘□’에 ‘☑’표시)
세부 영역		교과목명	수강 번호		강의 시간			도우미(지정된 도우미만 기재)
								이름		학번			연락처
□ 수어통역사/교육속기사 - 청각장애 □ 문자통역지원 청각장애 □ 교과보조지원 - 학습, 중복장애 □ 노트제공지원 - 도우미와 장애학생 동일 교과목 수강자 □ 대체자료제작 - 시각장애 * 문자통역/교과보조/ 노트제공 중복지원 불가		* 교수·학습지원이 필요한 과목만 작성 (도우미 없는 경우 지원 필요영역 기재)
생활·복지 지원 유형 (해당 란‘□’에 ‘☑’표시)
세부 영역						도우미(지정된 도우미만 기재)
						이름			학번			연락처
□ 교내 활동 지원 (1~3급 장애학생)
□ 기숙사 룸메이트 생활 지원 (1급 장애학생)
□ 튜터링 (동일 전공 선배 학습 멘토, 방과 후 학습 보충 지도)
위와 같이 활동지원을 요청합니다.											최종 시간
2019 년 월 일											월 / 주 ( ) 시간
신청인: (인)											담 당: (인) 소 장: (인)

대구대학교 장애학생지원센터 귀중