증 명 사 진 부 착				이름		영문					한문
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기간			활동 내용			활동구분				기관 및 장소
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취미						특기
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장애 유형 및 정도
장애 유형			장애 등급				장애 정도
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기간			상세 내용				기관
자격증
취득일			자격증/ 면허증				등급		발행처
가족사항
관계			성명			연령			직업			핸드폰
경재상황 증빙표시 (괄호안에 ⅴ표시)
기초생활수급자( ), 차상위계층( ), 일반저소득층( ) * 관련 서류는 면접시 제출
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 년 월 일 성 명 : (인)

지   원   서